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CP代表了儿童期最常见，最昂贵的运动障碍，全球总体患病率为每1000只活产2-3，在出生时重量低于1500克的新生儿幸存者中的患病率高50倍[7,8]。美国和欧洲患者的估计终身成本超过900,000美元[9]。CP是指由发育中的大脑损害引起的一组永久性，非促进的神经系统疾病，通常发生在产前，围产期或早期产后阶段[10]。 它源于影响不同大脑区域的各种病因，从而导致不同的临床表现。 尽管已知的危险因素，例如早产，感染和窒息，但大约80％的病例是特发性[11]。 所有被诊断出患有CP的儿童在总体运动功能方面面临挑战，大多数儿童呈现出明显的步态和平衡障碍。 因此，据估计，每三个患有CP的儿童中有一个是非启动性的[12,13]。 CP个体中的步态疾病很复杂，这是由于肌肉痉挛和无力等主要问题以及辅助和骨质畸形等次要问题[14]。 大约80％的患有CP经历痉挛的儿童，痉挛性伴奏是最常见的亚型，影响了32％的患者，主要影响下肢[11,15]。CP是指由发育中的大脑损害引起的一组永久性，非促进的神经系统疾病，通常发生在产前，围产期或早期产后阶段[10]。它源于影响不同大脑区域的各种病因，从而导致不同的临床表现。尽管已知的危险因素，例如早产，感染和窒息，但大约80％的病例是特发性[11]。所有被诊断出患有CP的儿童在总体运动功能方面面临挑战，大多数儿童呈现出明显的步态和平衡障碍。因此，据估计，每三个患有CP的儿童中有一个是非启动性的[12,13]。CP个体中的步态疾病很复杂，这是由于肌肉痉挛和无力等主要问题以及辅助和骨质畸形等次要问题[14]。大约80％的患有CP经历痉挛的儿童，痉挛性伴奏是最常见的亚型，影响了32％的患者，主要影响下肢[11,15]。
原创研究通过事件报告研究描述和量化错误患者用药错误
目的：我们的目的是通过分析与用药错误相关的事件报告，为错误患者错误提供新的定义。方法：我们调查了 2015 年至 2016 年日本一所大学医院的医务人员使用基于网络的事件报告系统自愿报告的事件报告中的错误患者用药错误。四名评估人员分别使用临床风险部门和诉讼与风险管理协会的临床事件调查方法评估了事件报告内容。他们调查了事件报告中错误患者用药错误中是患者还是药物被错误选择，并评估了影响错误发生的因素。评估人员整合了结果并对其进行了解释。结果：在总共 4337 例 IR 中，只有 30 例（2%）在用药方面存在错误患者用药错误。将预定药物施用于错误患者的情况发生率低于通过调查错误目标将错误药物施用于预定患者的情况。经过讨论，评估人员得出结论，由于选择了错误的患者、药物或 CPOE 筛查（混淆）而导致患者 - 药物/ CPOE 筛查不匹配，这是错误患者用药错误的原因。这些错误是由三种情况引起的：（1）两个患者/药物被并列列出，（2）两个患者的姓氏/药物名称相同，以及（3）相关工作人员面前的患者/药物/ CPOE 筛查被认为是正确的。此外，这些错误还涉及确认不足，导致无法检测和纠正不匹配情况。结论：根据我们的研究，我们提出了错误患者用药错误的新定义：它们包括选择错误的目标和确认不足。我们将调查其他类型的错误患者错误以应用此定义。关键词：错误患者错误、用药错误、基于网络的事件报告系统、计算机化医嘱录入、人为错误
错误链 - 弗吉尼亚飞行学校
加油。荷航 747 决定在滑行道上的 Los Rodeo 加油。与此同时，拉斯帕尔马斯机场已重新开放。加油阻塞了滑行道，使飞机无法起飞，从而导致拥堵，其他机组人员感到沮丧。滑行。由于滑行道上挤满了飞机，荷航和泛美航空不得不在跑道上向后滑行到起飞阈值，并在阈值处转 180 度。对于 747 来说，在 45 米宽的跑道上行驶非常困难。泛美航空跟随荷航沿跑道行驶。他们被指示在滑行道 3 号出口离开跑道。没有标记指示滑行道出口。出口 3 需要 145 度“向后”转弯，让泛美航空回到滑行道上等待起飞的飞机队列中。对于 747 来说，向 3 号出口转 145 度几乎是不可能完成的。天气。在两架 747 滑行过程中，由于低云，WX 恶化。报告的最大水平可视范围为 300 米。通信。塔台发出的 ATC 许可包括“起飞”一词。副驾驶复读许可并通知塔台 - “我们正在起飞”，这意味着他们已准备好起飞。塔台回应“OK”。荷航机长将此解释为继续起飞的许可并打开油门。塔台说“准备起飞 - 我会打电话给你”。此时，泛美航空意识到危险，向塔台传递信息，他们仍在跑道上滑行，阻挡了塔台呼叫荷航准备起飞许可。荷航飞行工程师
起飞数据错误，波音 737-800
2018 年 6 月 10 日，一架波音 737-800 客机计划从荷兰阿姆斯特丹史基浦机场飞往德国慕尼黑机场。机上有三名机组人员、四名客舱乘务员和 182 名乘客。根据空中交通管制 (ATC) 的许可，飞机计划从 09 号跑道起飞。当飞机抵达 09 号跑道附近时，ATC 询问是否可以从 N4 交叉口起飞；机组人员回答否决。由于风况和起飞质量接近最大起飞质量，飞机必须从跑道起点起飞，使用 N5 交叉口。相应的起飞数据被输入到飞行管理计算机 (FMC) 中。在滑行至跑道时，发现风况已发生足够变化，可以从 N4 交叉口起飞。使用 N4 交叉口使机组人员能够减少延误，因为飞机已经落后于时间表。
了解 BGP 错误配置
众所周知，简单的、偶然的 BGP 配置错误可能会中断 Internet 连接。然而，除了少数大规模中断的惊人事件外，人们对错误配置的频率及其原因知之甚少。在本文中，我们首次对 BGP 错误配置进行了定量研究。在三周的时间内，我们分析了来自 Internet 主干网上 23 个有利位置的路由表通告，以检测错误配置事件。对于每个事件，我们都调查了相关的 ISP 运营商，以验证是否是错误配置，并了解事件的原因。我们还积极探测 Internet，以确定错误配置对连接的影响。令人惊讶的是，我们发现配置错误无处不在，每天有 200-1200 个前缀（占 BGP 表大小的 0.2-1.0%）出现错误配置。所有新前缀通告中，接近四分之三是配置错误的结果。幸运的是，最终用户看到的连接对配置错误具有惊人的鲁棒性。虽然配置错误会大大增加路由器的更新负载，但只有五分之一会影响连接。虽然配置错误的原因多种多样，但我们认为大多数配置错误都可以通过更好的路由器设计来预防。