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COVID-19 疫苗同意书
电子邮件__________________________________________ 性别：男 女 生日 / / MM DD YYYY 地址：___________________________________________________________________________ 电话号码：______________________________________ 城市：_________________________________ 州：__________________ 邮政编码：_________________ 仅适用于 INOVA 员工、职员和附属机构 Inova 团队成员 外部医生/医疗承包商/NP/PA 志愿承包商 Inova 团队成员 ID # 部门 _____________________________ 机构/医院 ________________________________________ 我声明我或我的孩子已年满 16 岁。我进一步声明我或我的孩子：
2011流感疫苗同意书
同意学生通过签署以下签名接受流感疫苗的同意，我承认上面提供的学生和医疗信息是正确的。我已经获得了流感疫苗的疫苗信息声明的副本和隐私政策通知表。我有机会提出解决我满意的问题。我了解我被授权代表的学生的流感疫苗的好处和风险。我了解，通过该计划的参与和接收流感疫苗是完全自愿的。通过在下面签名，我允许上面列出的学生接受注射式（“流感射击”）或鼻内流感疫苗（Flumist®）。Signature of Parent/Legal Guardian: _____________________________________________ Date: _________________
季节性流感疫苗同意书 如果...
疫苗接种同意书 最新的疫苗信息表 (VIS) 已提供给我阅读。我理解其内容并特此同意接种（或让我的孩子接种）流感疫苗。我理解此同意书在推荐的剂量范围内有效。是，我授权护士审查并将此疫苗的接种情况输入 VacTrAK，这是由阿拉斯加州卫生和社会服务部流行病学科管理的疫苗接种记录系统。
covid-19 + 流感疫苗同意书
收到隐私惯例通知：隐私惯例通知解释了 WDH 如何使用或披露信息。并非所有情况都可能被描述。WDH 必须向其客户提供与我们使用、维护和披露的信息有关的隐私惯例通知。我已收到 WDH 隐私惯例通知的副本，并有机会询问有关如何使用我的信息的问题。通过在下方签名，我确认已收到隐私惯例通知。
COVID-19 疫苗同意书
我已阅读或已听取他人解释 COVID-19 疫苗的紧急使用授权 (EUA)。我有机会提出问题，并得到了满意的答复。我相信我了解 COVID-19 疫苗的益处和风险，并要求将疫苗接种给我或我有权提出此请求的上述人员（父母或监护人）。我已收到并阅读怀俄明州卫生部的隐私惯例通知，并有机会询问有关如何使用我的信息的问题。我已被告知在接种疫苗后等待 15-30 分钟的观察，然后再离开。如果与客户不同，请打印父母/监护人的姓名：_____________________________________________________
covid-19疫苗同意书...
我有机会在接受这种疫苗之前提出问题。CDC网站www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html拥有最新的信息。我了解所述疫苗接种的好处和风险。我要求将疫苗或我有权签署的人提供给我或下面指定的人。我知道，除了我没有保险和/或我的保险不支付费用外，我还负责疫苗的费用。PAT Walker Health Center将由于您的Uaconnect帐户而发布任何金额。我被建议在注射区保留15分钟以进行注射后观察。如果我在这段时间之前离开，我知道我正在违反医疗建议。Name (please print) Date of Birth Age UAID# Phone number __________________________________________________ ____________________________________________________________ Medication or vaccine reactions Signature of person to receive vaccine (or parent or guardian) ___________ Lot# Exp Date 0.3cc IM ________ ___________________________________________ Date HD9835 10/24 Dose Site Signature of疫苗管理员
可注射的流感疫苗同意书（...
为患者提供了下面列出的疫苗的HealthLink BC文件中的信息。他们了解疫苗的益处和可能的反应以及没有免疫的风险。他们已被告知，如果有的话，他们不应将下面列出的疫苗不应给他们/他们的孩子。他们有机会提出要回答的问题，以使他们满意。他们自愿征得同意书，并了解此同意对下面列出的疫苗有效，除非已取消同意。他们同意接受/孩子接受以下列出的疫苗。他们同意在注射后至少在药房中呆15分钟，并在需要时寻求医疗救助。他们同意向免疫药剂师报告他们遇到的任何不良影响。他们了解信息可以根据《信息自由与保护隐私法》和