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World File Search System同意书
COVID疫苗同意书
患者/患者代表性与15岁以下儿童的患者/患者代表性关系必须由成人陪同。父母/监护人是可取的；但是，如果父母/监护人不可用时，父母/监护人可以指定在疫苗接种时出现的非父母成年人。_____________________________________________ _______________________________ Name of individual present at time of vaccination Relationship to child _____________________________________________ Signature of individual present at time of vaccination Internal Use Only
流感疫苗同意书 2024
Yarra 的隐私声明：个人信息的收集和处理符合理事会的隐私政策，该政策显示在理事会网站上，可在理事会的客户服务中心查阅或领取。记录您的个人信息和您孩子的个人信息是为了促进遵守国家健康和医学研究理事会定义的免疫接种计划，并符合 2014 年隐私和数据保护法和 2001 年健康记录法，不得用于其他目的。澳大利亚免疫接种登记处（澳大利亚医疗保险的一部分）将收到提供者提供的所有免疫接种记录。信息可能会根据法律要求披露，或在您同意的情况下向其他理事会、全科医生或妇幼保健护士披露。
疫苗接种同意书
服务同意书：我已收到并阅读（或有人向我宣读）有关疫苗的患者情况说明书和/或疫苗信息声明。我了解接种疫苗的好处和风险。我自愿对可能发生的任何反应或后果承担全部责任。我了解接种疫苗后，我应该在疫苗接种区停留 15 分钟（如果得到指示可以停留更长时间），以监测潜在的不良反应。如果出现副作用，我了解我应该打电话给药房、我的医生或 911。我保证所提供的有关疫苗接种资格的信息准确无误，并要求将疫苗接种给我或之前指定的我有权代表其提出此请求的人员。如果我代表另一个人（包括未成年人）签字，我证明我有权这样做。请注意，以下情况必须征得父母或监护人的同意：阿拉巴马州/内布拉斯加州 19 岁以下的患者；南卡罗来纳州 16 岁以下的患者；以及所有其他州的 18 岁以下患者。仅限佐治亚州：我核实药剂师询问了我的健康史以及我是否在过去一年内进行过体检。医疗保健提供者没有确定我不应该接种疫苗的情况。
流感疫苗登记及同意书
神经肌肉疾病？ 我（或我代表其签字的个人）已经阅读或已由汉密尔顿镇卫生部 (HTHD) 工作人员向我解释所附有关流感和流感疫苗的信息。我（或我代表其签字的个人）有机会提出有关流感和疫苗的问题，并得到了令我满意的答复，并且我已年满 18 岁。我（或我代表其签字的个人）已被告知隐私惯例通知。 我（或我代表其签字的个人）对用于抵消流感疫苗过敏反应的药物肾上腺素（肾上腺素）不过敏。我（或我代表其签字的个人）对乳胶不过敏。我（或我代表其签字的个人）目前没有发烧或急性感染症状。 我（或我代表其签字的个人）了解建议的免疫接种是一次注射/剂量。我（或我代表其签字的个人）了解接种疫苗并不能完全保护我免受流感或其他类似流感的疾病的侵害。我（或我代表其签字的个人）进一步了解，如果我（或我代表其签字的个人）患有免疫抑制（身体抵抗感染和疾病的能力下降）的情况（或正在接受导致免疫抑制的治疗），疫苗预防流感的有效性可能会降低。我（或我代表其签字的个人）相信我了解疫苗的风险和益处。 我（或我代表其签字的个人）了解，我有责任在接种疫苗后留在疫苗接种区 15 分钟，以防我（或我代表其签字的个人）出现反应。 我（或我代表其签字的个人）同意接种流感疫苗，我（或我代表其签字的个人）特此免除汉密尔顿镇卫生部及其员工、仆人、代表、官员和代理人（统称“赔偿人”）因向我（或我代表其签字的个人）提供流感疫苗而承担的任何责任。我（或我代表其签字的个人）同意赔偿、辩护并使赔偿人免受任何人（包括我代表其签字的个人）提出的任何索赔。如果符合 Medicare B 部分资格或提供其他保险，我（或我代表其签字的个人）授权 HTHD 向 Medicare B 部分或其他保险公司收取免疫费用，并且我（或我代表其签字的个人）授权将 Medicare 或其他保险福利直接支付给 HTHD。 我（或我代表其签字的个人）在本表格上的签名意味着，据我所知，登记和同意书中提供的所有信息均属实。我（或我代表其签字的个人）明白，本表格和下面的我的签名对我和我的继承人、继任者、个人和法定代表人以及我代表其签字的人均具有约束力。如果我不是接种疫苗的人，我保证我有权为接种疫苗的人提供此同意书。
covid-19疫苗同意书
对之前接种的 COVID-19 疫苗、COVID-19 疫苗成分或其他疫苗或药物产生过敏反应，尤其是过敏反应（严重过敏反应）。 免疫功能低下。这意味着您的免疫系统较弱，可能使您更难抵抗感染和其他疾病。您仍然可以接种 COVID-19 疫苗，但可能希望根据您的潜在病情和/或治疗考虑最佳接种时间。 接种疫苗前，请完成以下已知过敏清单： 是 否 □ □ 您是否对之前接种的 COVID-19 疫苗产生过敏反应？ □ □ 您是否对其他疫苗或药物产生过敏反应？ □ □ 您是否发生过由经验丰富的免疫接种提供者/医学专家审查的严重不良事件
流感疫苗同意书-2024- ...
856-935-7510 分机 8474 同意书（请在签署前阅读）我理解，通过签署此表格，我同意指定参与者接种流感疫苗。我已尽我所知适当地回答了此表格上的所有问题。我已获得并阅读了疫苗信息声明，并有机会提出问题。我同意将我的免疫信息纳入新泽西州免疫信息系统。有关此计划的信息可根据要求提供。SCDHHS 将保留此医疗记录至少 3 年。我理解 SCDHHS、其员工、代表、代理和志愿者对为我接种流感疫苗不承担任何责任。我理解在接触的情况下可能需要后续医疗护理，并同意遵守 SCDHHS 的接触后续协议。我接受就接种流感疫苗相关的任何问题寻求医疗护理的责任。我授权向 Medicare、Medicaid 或 SCDHHS 现在、过去或将来向我提供的服务的任何其他付款人提交索赔，直到我通过挂号信以书面形式撤销此授权。我理解，如果我选择退出保险账单，则不会提交保险索赔。我同意立即将我从保险公司或任何来源直接收到的任何付款汇给 SCDHHS，并将此类付款的所有权利转让给 SCDHHS。我授权 SCDHHS 代表我对付款拒绝或其他不利决定提出上诉，而无需进一步授权。我授权并指示任何持有医疗保险、账单或其他相关信息的人将此类信息披露给 SCDHHS 及其账单代理、医疗保险和医疗补助服务中心和/或任何其他付款人或保险公司及其各自的代理人或承包商，以确定 SCDHHS 现在、过去或将来向我提供的任何服务的应付福利或其他福利。我还授权 SCDHHS 从任何一方、数据库或其他保存此类信息的来源获取有关我的医疗、保险、账单和其他相关信息。我/我们要求将任何医疗保险福利直接支付给 SCDHHS。我/我们允许使用本授权书的副本代替原件。本表格的副本与原件具有同等效力。
Apache Corporation同意书
xiii。费用............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 81
covid-19疫苗同意书
B.客户的健康历史1。您是否患有发烧或其他症状，可能是由于Covid-19引起的？□ Yes □ No If yes, describe ____________________________________________________________________________________________ 2.您是否有任何已知或怀疑的过敏（例如：食物，药物，环境）？□是□否如果是，请描述______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3。您是否对聚乙烯乙二醇（PEG），Polysorbate 80或Tromephamine有过敏或怀疑过敏？□是□否4。任何疫苗后您是否曾经有过严重的反应或状况？□ Yes □ No If yes, describe ____________________________________________________________________________________________ 5 Do you have any medical conditions that require regular visits to a doctor?□是□否，如果是，请与免疫人员进行讨论___________________________________________________________________________________________________________________ 6。您在过去14天内收到了疫苗吗？□是□否7。您是否服用任何影响血液凝结的药物？□是□否如果是，请列出_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一些。是否您是否怀孕，打算怀孕或母乳喂养？□是□否9。是由于疾病（例如白血病）或治疗而抑制的免疫系统（例如，大剂量类固醇）？ □是□否10。 您是否患有自身免疫性疾病（例如类风湿关节炎，多发性硬化症）？ □是□否11。大剂量类固醇）？□是□否10。您是否患有自身免疫性疾病（例如类风湿关节炎，多发性硬化症）？□是□否11。您是否有大脑中静脉窦性血栓形成的史或肝素诱导的血小板减少症的史？□是□否12。您是否收到了任何剂量的Covid-19疫苗？□是□否，如果是，多少？__________________ 13。您是否患有确认的Covid-19感染？□是□否，如果是，______________________ 14。您是否接受过单克隆抗体治疗（例如Sotrovimab，Casirivimab，imdevimab）
COVID-19 疫苗同意书
我（患者或 18 岁以下患者的父母/监护人）了解疫苗接种由马里兰州儿科集团提供。本网站的所有者和/或运营商、其附属机构、管理人员、董事、员工和代理人明确表示对疫苗接种不承担任何责任。鉴于此，并考虑到马里兰州儿科集团提供 COVID-19 疫苗，我同意接种。我（患者，如果患者未满 18 岁，则为父母/监护人），代表我自己以及我的继承人和家庭成员、管理员、受托人、遗嘱执行人、受让人和利益继承人，在此同意免除马里兰州儿科集团及其子公司、部门、附属公司、继承人、受让人、官员、受托人、员工、志愿者和代理人的所有责任，并使其免受因我接种 COVID-19 疫苗直接或间接相关或由此产生的任何行为、事故、事件、情况、疏忽等而导致的任何和所有要求、损害、损失、成本、费用、义务、责任、索赔、诉讼和诉因（无论是否毫无根据）的损害（包括但不限于合理的律师费和法庭费用）。
covid-19疫苗同意书
•我已经完全阅读了有关授权COVID-19疫苗的提供的信息，并且我有机会提出有关COVID-19-19疫苗的好处和风险的问题。我做出了个人决定接受这种疫苗。我了解，与所有医疗一样，不能保证我不会对疫苗产生不利的副作用。我确认我将收到两种剂量的疫苗，我将使用提供给我的方法并保留后续约会的方法注册。•我允许摇摇欲坠的马中心对自己或16-17岁的未成年子女进行疫苗进行疫苗。•我授权将我/未成年人的记录发布给俄亥俄州卫生免疫计划。