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World File Search System同意书
免疫疗法信息和同意书
免疫疗法信息和同意书的姓名：___________________________________。否：____________医生：_______________您的医生建议免疫疗法（过敏注射 - 射击）作为您或您的孩子的一种治疗形式。重要的是要了解这种治疗方法的性质，其工作原理以及可能的副作用。什么是过敏镜头？过敏射击或免疫疗法是使过敏患者对特定过敏原（例如花粉，粉尘螨以及动物皮屑和霉菌孢子）敏感的过程。通过将这些物质的混合剂量增加到上臂中来实现这种敏感性的降低。没有立即看到改进，最长可能不会显而易见。结果通常是显着的减少，但并非完全消除症状和减少药物的需求。大约80％-90％接受免疫疗法的过敏患者将大大减轻症状。我多久收到一次拍摄？免疫疗法注射通常每周一次或两次。达到顶部或维护剂量可能需要三到六个月（或偶尔更长）。您必须在我们的办公室接受注射。大多数患者在达到维持剂量后开始缓解症状。注射之间的间隔可以缓慢减少到每两周，然后每三周，最终四周一次。免疫疗法的总持续时间通常为四到五年。可以对拍摄的反应发生吗？因为您或您的孩子会收到对您/它们过敏的物质注射，因此可能会对注射的反应。通常，反应仅限于注射部位的肿胀，瘙痒或发红。小于一角钱大小的小反应并不罕见。在皮肤下也很少有瘀伤导致轻度不适。您应该在下一次注射之前与护士讨论局部反应的大小和严重性。尽管这很少见，但可能会发生涉及身体其他部位的反应，包括普遍的瘙痒或荨麻疹，增加鼻塞，打喷嚏或流鼻涕，呼吸急促，胸部或喉咙的紧绷度或喘息。反应可能很严重，但很少致命。大多数反应发生在30分钟内，但可能发生在注射后6至12小时内。如果发生任何系统性症状，则必须立即通知医生或护士，以便可以开始适当的治疗。，如果您发烧，喘息，则不应接受过敏免疫疗法注射；有荨麻疹或严重的鼻过敏症状。接受注射后大约两个小时，您应该避免剧烈运动。我应该采取哪些其他预防措施？接受免疫疗法注射的患者不应使用β受体阻滞剂药物，因为患有更严重的过敏反应的风险增加，包括哮喘和降低血压，导致难以治疗反应。如果您要进行Beta-Blocker，则必须在启动注射之前与医生讨论这一点。Beta-blocker medications include Betagan, Betoptic, and Timoptic eye drops and Acebutolol, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Corgard, Inderal, Labetalol, Lopressor, Metoprolol, Nadolol, Nevibolol Pindolol, Propanolol, Sectral, Timolol, Trandate and Visken.接受免疫疗法的患者也不应使用Nardil，Parnate和Marplan等MAO抑制剂药物。与肾上腺素，其他过敏处方或非处方过敏药物一起使用时，这些药物可能会导致高血压。
艾伯森免疫知情同意书
知情同意书：请阅读并签字。通过以下签名，我同意由 Albertsons Companies 或其附属药房之一雇用或签约的药剂师、受监管的学生药剂师或技术员或其他授权人员在法律或州/联邦指导允许的情况下为我接种疫苗，并同意通过上述号码联系他们，了解我应接种或有资格接种的其他免疫接种。以上信息真实准确。我证明我符合接种疫苗的资格标准（如有）；如果我是未成年患者的父母/监护人，我证明未成年患者符合接种疫苗的资格标准。我还免除 Albertsons Companies 及其子公司、附属公司、管理人员、董事、员工和代理人因我或未成年人接种此疫苗而导致或产生的所有责任，包括疏忽或作为。我理解：1) 我自愿选择接种疫苗。如果我在 9 月 1 日之前接种流感疫苗，则我要么是代表接种疫苗的孩子签字的家长，要么是怀孕到晚期，要么是我无法在以后返回。2) 我授权 Albertsons Companies 代表我向 Medicare 或任何其他签约的第三方付款人（包括我的雇主，如果他们直接支付我的疫苗接种费用）提交报销申请；如果申请被拒绝，我明白我将负责付款；3) 我已达到法定年龄并被授权签署此同意书，或者我是未成年患者的父母/监护人。4) 我将立即告知药剂师任何可能对我个人健康或疫苗有效性产生不利影响的医疗状况。5) 我已经被告知接种疫苗后的潜在副作用、可能出现的时间以及我应该在何时何地寻求治疗。如果我出现任何副作用，我有责任自费去看我的医生。 6) 我应该留在该区域观察 15 分钟，除非我曾经对疫苗或注射疗法有过任何严重的即时过敏反应，或者我曾经因任何原因而出现过敏反应，否则我应在接种疫苗后留在该区域观察 30 分钟。如果我不等待就离开该区域，我承认我这样做是自担风险，并且违反了接种疫苗的专业人员的建议。 7) 我已阅读或已让其他人向我宣读了疫苗信息声明（“VIS”）或紧急使用授权（“EUA”）。我有机会提出问题，我的所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的益处和风险。8) 我已获得公司根据《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）提供的隐私惯例通知副本。9) 本次疫苗接种，包括任何根据州或联邦法律获得额外隐私保护的疫苗接种，均须由我的药房或其业务伙伴报告给免疫登记处，该登记处可能会与他人共享我的免疫数据，并向我的初级保健医生、授权医生或当地卫生部门（如适用）报告，且我授权此类披露。（仅限新泽西州：我授权 ___ 不授权 ___ 向我的初级保健提供者报告我已接种本次疫苗的情况，我理解未勾选授权/不授权将被视为授权。）（仅限南达科他州、缅因州、马萨诸塞州和新罕布什尔州：我理解我有权反对通过此类登记处与上述各方共享我的数据。）。对于未成年人的父母或监护人，以下同意书确认已收到每年拜访儿科医生的书面通知。
患者信息和同意书的声明PSMA
用lutetium-177标记的配体对前列腺特异性膜抗原（PSMA）进行治疗，用于治疗耐castration-耐耐石腺的前列腺癌的表达PSMA表达转移。为此，使用了一个分子，该分子与前列腺癌细胞的细胞表面上的酶结合，即所谓的前列腺特异性膜抗原（PSMA）。该分子与放射性发射极（此处：Lutetium-177 = Lu-177）结合起来。自2014年11月以来，我们的诊所已提供了这种类型的治疗。将放射性药物（Lutetium-177标记的前列腺特异性膜抗原配体）用于输注静脉，并迅速积聚在先前由PET/CT检测到的转移中（通过GA-68-PSMA或使用F-18-PSMA或使用F-18-PSMA-PET-PET捕性剂进行的受体成像）。因此，肿瘤/转移被局部辐照，旨在对肿瘤组织产生抑制作用。存储和肿瘤体积的强度对治疗的成功有影响。一种治疗性LU-177-PSMA配体已于2022年获得批准，现在在欧洲也可以在欧洲以商业名称pluvicto®®在愿景批准研究的有利结果之后在欧洲上市。也有可能采用类似的化合物进行治疗，该治疗直接在科隆大学医院放射性药物部门直接在现场标记为lu-177，目的是根据《德国药品法》（第13段，第13段）（第13段）2 AMG）。 研究概念的有效性已通过研究（治疗研究和视力研究）和许多已发表的观察性研究证明。2 AMG）。研究概念的有效性已通过研究（治疗研究和视力研究）和许多已发表的观察性研究证明。目前在科隆大学医院的患者护理中使用了这两种治疗选择（Pluvicto®的商业采购，内部生产LU-177-PSMA配体）。通常，它不是一种治疗疗法，而是降低疾病进展或暂时减轻肿瘤负担的方法。迄今为止，这种疗法大多是在既有耐药疗法后的先进的，耐cuit割阶段都提供的，通常是在使用现代雄激素受体信号抑制剂和化学疗法后进行治疗后（例如，Docetaxel）。 无法保证对LU-177-PSMA配体治疗的反应，但迄今为止的经验表明，大约50-60％的患者对LU-177- PSMA配体治疗反应。Docetaxel）。无法保证对LU-177-PSMA配体治疗的反应，但迄今为止的经验表明，大约50-60％的患者对LU-177- PSMA配体治疗反应。
开放人工智能工具的家长/监护人同意书样本
• 通过允许我的学生在教育环境中使用开放式 AI，我同意承担任何风险、免除 LEA 的责任并放弃因学生使用此类 AI 工具而可能产生的任何责任，包括但不限于传统教育环境中的学生数据隐私权，例如《家庭教育权利和隐私法案》（FERPA）和加州教育法典第 49073.1 和 49073.6 节。
儿童青少年免疫接种同意书
B. 客户的健康史 1. 您的孩子是否有过敏症？ 是 否 如果是，请描述： 2. 您的孩子接种疫苗后是否出现过严重反应或病症？ 是 否 如果是，请描述： 3. 您的孩子在过去四 (4) 周内是否接种过疫苗？ 是 否 如果是，请描述： 4. 您的孩子是否有需要定期就医的健康状况？ 是 否 如果是，请描述： 5. 您的孩子是否有任何可抑制其免疫系统的疾病（例如 HIV 感染、脾脏问题、器官移植等）？ 是 否 如果是，请描述： 6. 您的孩子是否正在服用任何药物和/或最近接受过或正在接受任何医学治疗（例如类固醇、化疗、放疗、免疫球蛋白治疗等）？ 是 否 如果是，请列出： 7. 您的孩子是否怀孕和/或正在哺乳？ 是 否 N/A
成人免疫接种同意书
注意：根据《个人健康信息法》第 13(1) 条和《信息自由和隐私保护法》第 36(1)(b) 条，卫生部有权收集此表格上的个人信息和个人健康信息，因为收集这些信息是为了实施免疫接种。您接种的免疫接种信息将记录在省免疫登记处。省免疫登记处收集的信息可用于生成免疫接种记录，或者在错过某次免疫接种时通知您或您的医生。《个人健康信息法》保护您的信息。您可以将您的个人健康信息隐藏在医疗保健提供者看不到的地方。有关更多信息，请参阅 www.manitoba.ca/health/publichealth/surveillance/phims.html 或联系您当地的公共卫生办公室，与公共卫生护士交谈 www.manitoba.ca/health/publichealth/offices.html 。
流感疫苗同意书-2024- ...
856-935-7510 分机 8474 同意书（请在签署前阅读）我理解，通过签署此表格，我同意指定参与者接种流感疫苗。我已尽我所知适当地回答了此表格上的所有问题。我已获得并阅读了疫苗信息声明，并有机会提出问题。我同意将我的免疫信息纳入新泽西州免疫信息系统。有关此计划的信息可根据要求提供。SCDHHS 将保留此医疗记录至少 3 年。我理解 SCDHHS、其员工、代表、代理和志愿者对为我接种流感疫苗不承担任何责任。我理解在接触的情况下可能需要后续医疗护理，并同意遵守 SCDHHS 的接触后续协议。我接受就接种流感疫苗相关的任何问题寻求医疗护理的责任。我授权向 Medicare、Medicaid 或 SCDHHS 现在、过去或将来向我提供的服务的任何其他付款人提交索赔，直到我通过挂号信以书面形式撤销此授权。我理解，如果我选择退出保险账单，则不会提交保险索赔。我同意立即将我从保险公司或任何来源直接收到的任何付款汇给 SCDHHS，并将此类付款的所有权利转让给 SCDHHS。我授权 SCDHHS 代表我对付款拒绝或其他不利决定提出上诉，而无需进一步授权。我授权并指示任何持有医疗保险、账单或其他相关信息的人将此类信息披露给 SCDHHS 及其账单代理、医疗保险和医疗补助服务中心和/或任何其他付款人或保险公司及其各自的代理人或承包商，以确定 SCDHHS 现在、过去或将来向我提供的任何服务的应付福利或其他福利。我还授权 SCDHHS 从任何一方、数据库或其他保存此类信息的来源获取有关我的医疗、保险、账单和其他相关信息。我/我们要求将任何医疗保险福利直接支付给 SCDHHS。我/我们允许使用本授权书的副本代替原件。本表格的副本与原件具有同等效力。
药物知情同意书-Seroquel
最常见的副作用：便秘；嗜睡；口干；消化不良；头痛；激动；体重增加；胆固醇升高；甘油三酯升高；高血压；心动过速（心脏快速搏动）；食欲增加；疲劳。不常见的副作用：疼痛；力量和精力下降；肌张力增加；EPS 副作用（症状如：肌肉僵硬、肌肉痉挛、无法控制的异常运动、过度正常运动、脚步拖曳）；出汗增多；鼻塞或流鼻涕；直立性低血压（从坐姿或卧姿站起来时头晕）；因液体积聚导致脚或脚踝肿胀；痤疮；食欲下降；腹泻；泌尿道感染发病率增加；梦境异常。服用此药的儿童更容易出现恶心或呕吐；头晕、头昏眼花或昏厥，尤其是从卧姿或坐姿站起来时；发烧、发冷、肌肉酸痛或喉咙痛；失去平衡控制；面具状脸；步态蹒跚；皮疹；动作迟缓；手臂或腿部僵硬；脚或小腿肿胀；手和手指颤抖；呼吸、说话或吞咽困难。罕见副作用：虽然罕见，但如果出现以下任何症状，请尽快联系您的医生：昏厥；心跳过快、剧烈或不规律；心律 QT 延长；月经变化；乳汁分泌异常（女性）；攻击性行为；无法集中注意力；偏头痛；烦躁不安、抽搐、视力变化；严重咳嗽；呼吸困难；鼻子出血过多；上呼吸道感染发病率增加；自杀念头；高血压急症（血压极高）；史蒂文斯-约翰逊综合征（皮疹）；横纹肌溶解症（症状：全身剧烈肌肉疼痛；肌肉无力；尿液变深或减少）。警告：
药物知情同意书，Neurontin
最常见的副作用：病毒感染风险增加；言语不清；绊倒；摔倒；动作不协调；头晕；嗜睡；疲劳。3-12 岁患者更常见：发烧、攻击性行为或其他行为问题；焦虑；注意力不集中和学习成绩变化；哭泣；虚假的幸福感；多动或肢体动作增多；精神抑郁；反应过快、过于情绪化或反应过度；情绪快速变化；烦躁不安；多疑或不信任。不太常见的副作用：高血压；腿、胳膊、脚或脚踝肿胀；感觉太热或发烧；皮疹；皮肤上出现新的病变或溃疡；高血糖；便秘；牙齿或口腔疾病风险增加；腹泻；胃酸反流或口腔有酸性味道；恶心；胃部不适；胀气；口干；无法勃起或维持勃起；泌尿道感染风险增加；步态异常；思维改变或异常；精神错乱；抑郁；言语改变；情绪变化；嗜睡；记忆力受损；全身疼痛；癫痫；背痛；精力异常低；肌肉活动过度活跃且无法控制；关节肿胀；震颤；视力变化；耳部感染；呼吸困难；支气管炎；咳嗽；喉咙干燥；流鼻涕；肺炎；呼吸道感染；因共济失调/精神错乱造成的意外伤害。罕见副作用：虽然罕见，但如果出现以下任何副作用，请尽快联系您的医生：过敏反应的迹象（呼吸困难；喉咙、嘴唇、舌头或面部肿胀；荨麻疹或严重皮疹）；严重皮疹或皮肤病变，尤其是伴有发烧时；血糖严重改变；月经不调；性欲或功能改变；乳房肿胀；无法射精；无法控制膀胱；眼睛或皮肤发黄；激动；昏迷；严重的精神错乱或其他精神变化；幻觉；严重的运动障碍；癫痫发作。注意：驾驶和操作重型机械：这种药物可能会损害判断力、思维或运动技能。在合理确定这种药物不会影响您之前，请谨慎操作危险机械，包括汽车。过敏反应：可能在第一次服用后或治疗期间的任何时间发生。如果出现过敏反应或血管性水肿的体征或症状，请停止治疗并立即就医。症状包括：呼吸困难；喉咙、嘴唇、舌头或面部肿胀；荨麻疹或严重皮疹。呼吸道影响：使用加巴喷丁的患者可能会出现严重、危及生命和致命的呼吸抑制；患有慢性阻塞性肺病、老年人、以及与加巴喷丁同时使用阿片类药物和其他中枢神经系统抑制剂（如酒精）。在开始服用加巴喷丁之前，请告诉医生您正在服用哪些药物，因为这将有助于确保安全使用该药物。停药（特别是对于癫痫患者）：不应突然停用此药，因为可能会增加癫痫发作频率或出现其他戒断症状（如精神错乱、易怒、心动过速、出汗）的患者。应在≥1 周的时间内逐渐停药，以尽量减少癫痫发作频率增加的可能性并将不良副作用降到最低。警告：[黑框警告]：自杀行为和意念：抗癫痫药物（AED），包括加巴喷丁，会增加因任何指征服用这些药物的患者出现自杀意念或行为的风险。应监测因任何适应症接受任何抗癫痫药物治疗的患者是否出现或恶化抑郁、自杀想法或行为，以及/或情绪或行为的任何异常变化。抗癫痫药物治疗后一周就观察到了自杀想法或行为风险的增加，并且这种风险在评估的治疗期间一直持续。由于分析中包括的大多数试验未超过 24 周，因此无法评估超过 24 周的自杀想法或行为风险。在分析的数据中，自杀想法或行为的风险在各种药物中通常是一致的。发现不同作用机制和适应症范围的抗癫痫药物的风险增加表明，该风险适用于用于任何适应症的所有抗癫痫药物。在所分析的临床试验中，风险不会因年龄（5-100 岁）而有显著差异。癫痫临床试验中自杀想法或行为的相对风险高于精神或其他疾病临床试验，但癫痫和精神适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或其他抗癫痫药的人都必须权衡自杀想法或行为的风险与疾病未得到治疗的风险。癫痫和许多其他需要开具抗癫痫药的疾病本身与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开具处方者需要考虑这些症状在任何特定患者身上的出现是否可能与正在治疗的疾病有关。应在 ≥1 周的时间内逐渐停止治疗，以尽量减少癫痫发作频率增加的可能性并将不良副作用降至最低。警告：[黑框警告]：自杀行为和意念：抗癫痫药物 (AED)，包括加巴喷丁，会增加因任何适应症服用这些药物的患者产生自杀想法或行为的风险。应监测因任何适应症接受任何 AED 治疗的患者是否出现或恶化抑郁、自杀想法或行为，和/或情绪或行为的任何异常变化。在开始使用 AED 药物治疗后一周就观察到 AED 导致的自杀想法或行为风险增加，并且在评估的治疗期间持续存在。由于分析中包括的大多数试验未超过 24 周，因此无法评估 24 周以后的自杀想法或行为风险。在分析的数据中，不同药物的自杀想法或行为风险大致一致。发现不同作用机制和适应症的抗癫痫药的风险增加表明，该风险适用于用于任何适应症的所有抗癫痫药。在所分析的临床试验中，风险不会因年龄（5-100 岁）而发生显着变化。在癫痫临床试验中，自杀想法或行为的相对风险高于精神或其他疾病的临床试验，但癫痫和精神适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或任何其他抗癫痫药的人都必须权衡自杀想法或行为的风险与未治疗疾病的风险。癫痫和许多其他使用抗癫痫药治疗的疾病本身与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开具处方者需要考虑任何特定患者出现这些症状是否可能与正在治疗的疾病有关。应在 ≥1 周的时间内逐渐停止治疗，以尽量减少癫痫发作频率增加的可能性并将不良副作用降至最低。警告：[黑框警告]：自杀行为和意念：抗癫痫药物 (AED)，包括加巴喷丁，会增加因任何适应症服用这些药物的患者产生自杀想法或行为的风险。应监测因任何适应症接受任何 AED 治疗的患者是否出现或恶化抑郁、自杀想法或行为，和/或情绪或行为的任何异常变化。在开始使用 AED 药物治疗后一周就观察到 AED 导致的自杀想法或行为风险增加，并且在评估的治疗期间持续存在。由于分析中包括的大多数试验未超过 24 周，因此无法评估 24 周以后的自杀想法或行为风险。在分析的数据中，不同药物的自杀想法或行为风险大致一致。发现不同作用机制和适应症的抗癫痫药的风险增加表明，该风险适用于用于任何适应症的所有抗癫痫药。在所分析的临床试验中，风险不会因年龄（5-100 岁）而发生显着变化。在癫痫临床试验中，自杀想法或行为的相对风险高于精神或其他疾病的临床试验，但癫痫和精神适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或任何其他抗癫痫药的人都必须权衡自杀想法或行为的风险与未治疗疾病的风险。癫痫和许多其他使用抗癫痫药治疗的疾病本身与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开具处方者需要考虑任何特定患者出现这些症状是否可能与正在治疗的疾病有关。无法评估 24 周以后自杀想法或行为的风险。在所分析的数据中，不同药物的自杀想法或行为风险大致相同。发现不同作用机制和多种适应症的 AED 的风险增加表明该风险适用于用于任何适应症的所有 AED。在所分析的临床试验中，风险并没有因年龄（5-100 岁）而有显著差异。癫痫临床试验中自杀想法或行为的相对风险高于精神病或其他疾病的临床试验，但癫痫和精神病适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或任何其他 AED 处方的人都必须在自杀想法或行为的风险与未治疗疾病的风险之间取得平衡。癫痫和许多其他开具 AED 处方的疾病本身都与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开药者需要考虑任何特定患者出现的这些症状是否与正在治疗的疾病有关。无法评估 24 周以后自杀想法或行为的风险。在所分析的数据中，不同药物的自杀想法或行为风险大致相同。发现不同作用机制和多种适应症的 AED 的风险增加表明该风险适用于用于任何适应症的所有 AED。在所分析的临床试验中，风险并没有因年龄（5-100 岁）而有显著差异。癫痫临床试验中自杀想法或行为的相对风险高于精神病或其他疾病的临床试验，但癫痫和精神病适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或任何其他 AED 处方的人都必须在自杀想法或行为的风险与未治疗疾病的风险之间取得平衡。癫痫和许多其他开具 AED 处方的疾病本身都与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开药者需要考虑任何特定患者出现的这些症状是否与正在治疗的疾病有关。
细胞和基因疗法供体同意书
•我收到了供体信息表（DOC4971）和“淋巴细胞/骨髓/PBSC/全血捐献的小指南”（DOC4521/4526/4545/4566），并已阅读，理解并同意其内容中描述的过程。•我了解，作为医疗评估和捐赠准备的一部分，我将进行血液样本，测试和存储。与我的健康相关的任何发现都将与我讨论。•我知道我的捐赠材料将由安东尼·诺兰研究组织库存储，并且可以以匿名形式向英国安东尼·诺兰（Anthony Nolan），英国或世界上任何国家/地区的组织和/或研究人员发行。•我有机会提出问题，并为我的满意而回答。我知道如何与我的安东尼·诺兰协调员联系。•我知道我的参与是自愿的，我可以自由撤军而没有任何理由，而没有受到我的合法权利的影响。我了解到，一旦我的细胞用于研究，它们将无法从研究中撤回。•我知道，作为我参与Anthony Nolan Research Tissue Bank的一部分，我的医疗笔记和数据的相关部分可能是由/或代表Anthony Nolan和监管机构的个人来研究的，外部研究人员可能会以匿名形式来研究。我允许这些人可以访问我的记录。•我知道，所有未来研究的结果都可以在所有捐助者数据都匿名的出版物或演示文稿中使用。•我知道，如果这项研究导致新的治疗或医疗测试的发展，或者将来会导致这些研究的商业化，我将不会从经济上受益。