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World File Search System同意书
covid-19疫苗同意书
您是否患有COVID-19的症状，例如，发烧，咳嗽的新发作或慢性咳嗽的恶化，呼吸急促，呼吸困难，喉咙痛，吞咽困难，吞咽困难，气味或口味降低或味觉，发冷，头痛，头痛，疼痛，疲倦 /不适 /疾病 /肌肉 /肌肉疼痛或粉红色或粉红色或粉红色或粉红色或粉红色或疾病，或者粉红色或疾病，或者粉红色或疾病，或者粉红色或疾病，或者粉红色或疾病没有其他已知原因的拥塞？
ADNI 样本同意书
作为阿尔茨海默病神经影像学计划 3 (ADNI3) 研究的参与者，研究人员希望您在死后考虑捐献大脑。捐献将使 ADNI 研究人员能够进一步开展科学研究。在 ADNI 研究中，参与者接受多项测试，这些测试可帮助研究人员确定记忆问题是否由阿尔茨海默病 (AD) 引起 - 这些测试包括记忆和思维测试、脑部扫描、生物标志物测试和基因测试。然而，确诊阿尔茨海默病的唯一方法，以及诊断可能模仿 AD 的类似疾病的唯一方法是通过死后直接检查大脑。研究 ADNI 参与者的大脑组织（无论是否有 AD 的体征和症状）对于了解本研究中使用的工具是否有效诊断 AD 至关重要。这将使我们更接近确定 AD 原因和有效治疗方法的最终目标。捐献还为家庭成员提供了一个机会，让他们收到一份总结任何神经病理学发现（在显微镜下观察大脑组织）的报告。研究病理学家将使用特殊的组织染色技术和显微镜来识别任何异常，并确定您的记忆问题（如果有）是否由阿尔茨海默病和/或其他病理变化（组织）或可能模仿 AD 的疾病引起。为了确保捐赠过程顺利进行，您的家人必须了解并支持您同意捐献大脑的决定。我们强烈建议您与家人讨论您的决定，并让他们阅读此信息。在死亡之前进行规划将使家人更容易，并有助于按计划进行捐赠。
可注射的流感疫苗同意书（...
我了解下面列出的疫苗的HealthLink BC文件中的信息。我了解疫苗的益处和可能的反应以及没有免疫的风险。我被告知，任何医学原因为什么不应将下面列出的疫苗交给我/我的孩子。我有机会提出要回答我满意的问题。我了解此同意对下面列出的疫苗有效，除非该同意书已取消。
COVID-19 疫苗同意书
------------------------------------ 仅供疫苗中心使用 ------------------------------------- 接种者：_________________________________________________（大写字母） 签名：_________________________________________________ 日期：_______ / _______ / 20 _____ 肌肉注射部位：（右）三角肌 _____ （左）三角肌 _____ 疫苗品牌：___________________________________
COVID-19 疫苗同意书
C. 种族、族裔或原住民身份 自 2020 年 5 月以来，公共卫生部门一直在收集确诊患有 COVID-19 的个人的种族、族裔、原住民身份信息。以下问题将有助于评估疫苗覆盖率并确定不同社区是否需要增加疫苗的可及性。我们认识到，此种族或族裔标识符列表可能与您的自我描述并不完全相符。考虑到这一点，以下哪项最能描述您所属的种族或族裔社区？ □ 非洲人 □ 黑人 □ 华人 □ 菲律宾人 □ 拉丁美洲人 □ 北美原住民——即第一民族、梅蒂人或因纽特人 □ 南亚人 □ 东南亚人 □ 白人 □ 其他 _________________________________________ □ 不愿回答
COVID疫苗同意书
我也同意，UI健康可以将我的健康信息（包括敏感健康信息）重新销售给UI Health以外的卫生专业人员和提供者，以进行治疗，付款和医疗保健操作。这在UI健康惯例的健康状况通知中进行了描述。我同意，UI健康可以与我的过去，现在和未来的健康专业人员共享我的健康信息，包括敏感的健康信息，并通过健康信息交流（HIE）计划和基于Web的门户网站系统在UI Health之外处理和转诊提供商。这些程序允许安全，加密的电子共享和健康信息的交换，包括敏感的健康信息，使提供者可以拥有最新的可用信息来照顾我。这些程序包括但不限于Epecic CareEverywhere®，Carequality，Ehealth Exchange和Epiccare®链接。如果我在UI健康药物使用障碍治疗计划中获得服务，并且我的信息通过HIE共享，我知道我有权要求在过去两年中披露我的物质使用信息的组织/提供者列表。
COVID-19 疫苗同意书
紧急联系人姓名__________________________ 紧急联系电话 _____________________________ 2. 筛查和健康信息 截至今日： 是 否 您是否出现感冒、流感或类似 COVID-19 的症状，即使是轻微的症状？症状包括：发烧、发冷、咳嗽、呼吸急促、喉咙痛/吞咽疼痛、鼻塞/流鼻涕、嗅觉丧失、头痛、肌肉酸痛、疲劳、食欲不振、结膜炎、头晕、精神错乱、恶心、呕吐、腹痛、皮疹、手指或脚趾变色 - 或任何其他疑似 COVID-19 症状？在过去 14 天内，您是否护理过 COVID-19 确诊患者或正在接受 COVID-19 调查的患者或与他们有过密切接触？您有什么过敏吗？请列出：（食物、药物、疫苗成分）
