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World File Search System同意书
covid-19疫苗信息和同意书
i已获得副本，并阅读了COVID-19疫苗的紧急使用授权（EUA）或疫苗信息报表（VIS）。我有机会提出回答我满意的问题。我相信我了解所要求的疫苗的收益和风险，并要求向我或我有权提出此请求的人或命名的人。同意两种剂量的疫苗。
新冠肺炎疫苗接种同意书
• 有过敏症，尤其是过敏反应（严重的过敏反应）。过敏是指当您接近或接触某种东西时，您的身体会对其产生反应，并很快生病。这可能包括发痒的皮疹、舌头变大、呼吸加快、喘息或心跳加快等症状。• 如果您有肾上腺素笔或以前用过。• 如果您免疫功能低下。这意味着您的免疫系统较弱，可能使您更难抵抗感染和其他疾病。有时，糖尿病或癌症等疾病或您服用的某些药物或治疗（如抗癌药物）也会导致这种情况。
新冠肺炎疫苗接种同意书
• 有任何过敏，尤其是对之前接种的 COVID-19 疫苗、COVID-19 疫苗成分或其他疫苗或药物的过敏反应（严重过敏反应）。过敏是指您接近或接触某种物质后，身体对其产生反应，并很快生病。这可能包括发痒的皮疹、舌头变大、呼吸加快、喘息或心跳加快等症状。 • 如果您免疫功能低下。这意味着您的免疫系统较弱，可能使您更难抵抗感染和其他疾病。有时，糖尿病或癌症等疾病或您服用的某些药物或治疗（例如抗癌药物）也会导致这种情况。
2020 - 2021流感疫苗同意书
covid-19筛查问卷您还是目前被诊断为Covid-19的家庭成员？您以前是否被诊断出患有COVID-19？如果是，您何时确认积极？在过去的2周（14天）中，您或家人中的任何人是否与涉嫌/确认患有COVID-19的人接触？过去两个星期，您或家人中的任何人是否从国际或国内旅行中返回？如果是，何时及以上？您或家庭中的任何人都有以下任何症状吗？发冷或发烧（测量或主观）肌肉疼痛/肌肉疼痛/头痛腹泻/恶心或呕吐/腹部疼痛难以呼吸/呼吸短/咳嗽/咳嗽/喉咙痛/交通拥堵或流鼻涕或鼻子流失，气味或食欲疲劳/弱点/弱点
疫苗筛选和知情同意书
我保证我是：(a) 患者，且年满 18 岁；或 (b) 患者的法定监护人。此外，我在此同意 KPH Healthcare Services, Inc. 的认证免疫药剂师、药房实习生（如果允许）、注册护士、执业护士、职业护士、执业护士、医生或助理医生（如适用）为我接种上述疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读并已向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认，接种疫苗后，我已被建议留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便由负责接种的医疗保健提供者进行观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 KPH Healthcare Services, Inc.（如适用）、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认接种免疫疫苗不能代替我每年去初级保健医生处进行体检。我承认已收到 KPH Healthcare Services, Inc. 关于受保护健康信息的隐私声明。我承认 (a) 我了解我所在州的免疫登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) KPH Healthcare Services, Inc.（视情况而定）可将我的免疫接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，以用于公共卫生报告，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供者，以用于护理协调。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格来阻止此类披露。除非我向 KPH Healthcare Services, Inc. 提供签署的退出表格，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向 KPH Health Services, Inc. 和/或我的州 HIE（视情况而定）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 和/或上述我的初级保健提供者披露或通过他们披露我的某些免疫接种信息。我进一步授权 KPH Healthcare Services, Inc. (a) 向或通过 State HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 就上述要求的物品和服务，代表我向 KPH Healthcare Services, Inc. 申请支付授权福利（如适用）。我已获悉免疫接种的总费用，减去任何健康保险补贴。我已获悉，如果我的健康保险不承保免疫接种，则由初级保健提供者管理的免疫接种可能会承保。
流感疫苗同意书-FLU SHOT
第 3 部分：同意书 我已阅读或已让别人解释过我或我的孩子将要接种的疫苗信息表。我有机会提出问题，这些问题得到了满意的答复。我相信我了解疫苗接种的好处和风险，并要求将疫苗接种给上述我有权提出此请求的人。我已仔细、准确地阅读并回答了此表格上的问题。我了解不正确的信息可能会对我或我的孩子造成严重风险。我了解关于我孩子的免疫接种信息将报告给 SC 免疫登记处，以用于公共卫生目的。根据我与上述个人的关系，我有法律权力同意接种此疫苗。我特此免除并同意免除 Prisma Health、其董事会、医生、员工、志愿者、医务人员和代理人因本同意书而产生或声称产生或与本同意书有关的任何和所有责任、索赔或损害。 X：______________________________________________日期：________________________ 您是如何得知这家诊所的？广播电台 _____ 学校 _______ 其他 _____________________ 您去年接种过流感疫苗吗？ 是 ______ 否_______ 请勿在下面写 - 仅供内部使用 **************************************************************************************** 疫苗名称： ________________________________________ 批号___________ 有效期_______ 数量________ 地点_______________ 接种日期______________ 接种者______________________________________ 州登记处记录 ______ 记录日期__________
药物知情同意书-Seroquel
最常见的副作用：便秘；嗜睡；口干；消化不良；头痛；激动；体重增加；胆固醇升高；甘油三酯升高；高血压；心动过速（心脏快速搏动）；食欲增加；疲劳。不常见的副作用：疼痛；力量和精力下降；肌张力增加；EPS 副作用（症状如：肌肉僵硬、肌肉痉挛、无法控制的异常运动、过度正常运动、脚步拖曳）；出汗增多；鼻塞或流鼻涕；直立性低血压（从坐姿或卧姿站起来时头晕）；因液体积聚导致脚或脚踝肿胀；痤疮；食欲下降；腹泻；泌尿道感染发病率增加；梦境异常。服用此药的儿童更容易出现恶心或呕吐；头晕、头昏眼花或昏厥，尤其是从卧姿或坐姿站起来时；发烧、发冷、肌肉酸痛或喉咙痛；失去平衡控制；面具状脸；步态蹒跚；皮疹；动作迟缓；手臂或腿部僵硬；脚或小腿肿胀；手和手指颤抖；呼吸、说话或吞咽困难。罕见副作用：虽然罕见，但如果出现以下任何症状，请尽快联系您的医生：昏厥；心跳过快、剧烈或不规律；心律 QT 延长；月经变化；乳汁分泌异常（女性）；攻击性行为；无法集中注意力；偏头痛；烦躁不安、抽搐、视力变化；严重咳嗽；呼吸困难；鼻子出血过多；上呼吸道感染发病率增加；自杀念头；高血压急症（血压极高）；史蒂文斯-约翰逊综合征（皮疹）；横纹肌溶解症（症状：全身剧烈肌肉疼痛；肌肉无力；尿液变深或减少）。警告：
疫苗接种知情同意书
所有疫苗 1. 您今天感觉不舒服吗？ 是 否 不知道 2. 在过去 14 天内，您是否被诊断出患有 COVID-19 或检测呈阳性？ 是 否 不知道 3. 在过去 14 天内，您是否被确定为 COVID-19 患者的密切接触者？ 是 否 不知道 4. 您是否曾经对乳胶、药物、食物或疫苗（例如：聚乙二醇、聚山梨酯、鸡蛋、牛蛋白、明胶、庆大霉素、多粘菌素、新霉素、苯酚、酵母或硫柳汞）产生过敏反应或过敏史？ 是 否 不知道 如果有，请列出： 5. 您在接种疫苗后是否曾出现过反应，包括昏厥或头晕？是 否 不知道 6. 您是否曾患过癫痫病并正在服用抗癫痫药物、脑部疾病、格林-巴利综合征（一种导致瘫痪的疾病）或其他神经系统问题？ 是 否 不知道 7. 过去八周内您是否接种过任何疫苗或进行过皮肤测试？ 是 否 不知道 如果是，请列出： 8. 您是否接种过以下疫苗？
父母/监护人同意书 - 流感疫苗...
流感是儿童中常见的传染病。大多数儿童能够应对流感，但感染可能导致并发症，如严重肺炎和原有疾病加重。如果流感严重或出现并发症，则需要住院治疗。与成人一样，患有某些疾病的儿童患流感后患重病的风险略高。这也适用于出生后第一年的早产儿。建议这些风险人群每年接种流感疫苗。对于儿童，这包括：• 慢性心脏病或肺病（包括哮喘）• 慢性神经系统疾病或损伤（例如癫痫）• 疾病或治疗导致的免疫系统受损• 肝功能衰竭或肾功能衰竭• 糖尿病（尤其是血糖控制不佳的情况下）• 严重肥胖• 根据医生的个人判断，流感对健康构成严重风险的其他严重/慢性疾病• 早产儿，尤其是怀孕 32 周前出生的 6 个月（实际年龄）至 5 岁的儿童。
