事故原因及处理方法。根据《国际民用航空公约》附件 13、欧盟指令 94/56 和 1999 年 3 月 29 日第 99-243 号法律,本报告对事故的分析以及结论和安全建议并非旨在追究责任,亦非旨在评估个人或集体责任。唯一目的是从此次事故中吸取教训,以防止将来再发生事故或事件。根据 1978 年 7 月 17 日第 78-753 号法律,本文件受文学和艺术版权保护。禁止复制、分发或将本文件用于商业目的。英文版特别前言 本报告由事故调查局翻译并发布,以方便英语人士阅读。翻译可能准确无误,但法语原文仅供参考。
尽管如此,保持高审计质量仍然是重中之重。我们认识到,这对于建立公众信任和实现可持续增长至关重要。在当前的数字环境中,只有高效工作才能实现高审计质量,因此我们公司在人才和创新审计工具方面投入了大量资金,例如新的 GTIL 审计软件 Leap(领先的有效审计实践),这是一个基于云的全球保证技术平台,旨在实现更高质量的审计和更好的人员体验。我们为员工提供了一系列工具培训和审计方法培训,以便他们熟悉这些工具并在工作中有效地应用它们。同时,我们从包括检查结果在内的不足中吸取教训,并不断寻求提高绩效和质量的途径。
这项工作于2014年3月提交给卫生部,此后,几项国家调查再次强调需要改进死亡事件的审查。2015年3月发布的莫克姆湾调查的柯克普报告强调,弗内斯综合医院对死产和新生儿死亡的护理和事件要么审查不充分,要么有时根本没有调查1。因此,人们并不总是能从围产期死亡事件中吸取教训。2013年,MBRRACE-UK 2015对足月、单胎、正常形成的产前死产的保密调查发现,对于60%的死亡病例来说,护理方面的改进可能会对结果产生影响,但只有证据表明对四分之一的死亡病例进行了护理审查[2]。
在持续投入的支持下,我们致力于持续改进。根据监管要求,毕马威新加坡分公司运行着一致且强大的质量管理体系,该体系可增强问责制、提高透明度并不断取得进步。通过不懈关注,毕马威员工正在发挥作用,并在改进我们的质量方法方面发挥了重要作用。持续改进还意味着我们会从缺点中吸取教训,不断寻找机会提高审计过程的严谨性、可靠性和质量。毕马威对全球的企业、机构和更广泛的社会负有责任,我们致力于遵守最高的道德行为标准。通过利用我们组织的广度和员工的专业知识,毕马威新加坡分公司致力于提供维护公众利益的高质量审计和鉴证服务。
在阅读所有 2019 年部门报告时,我真正感受到了整合的出现,这种整合建立在过去几年打下的坚实基础上,不断前进,做好事情,从以前的成功和错误中吸取教训。也许它代表着更深层次的东西,不一定是惊天动地的东西——只是好的、健全的东西。部门内和跨部门的研究小组越来越多地合作以取得成果。业界也认为,研究小组应该整合他们的努力,包括与其他大学的合作,以取得最佳成果。我认为,我们应该任命知识渊博的人来帮助我们进行这种整合或研究重点,并协助尽量减少学者的行政负担,以便他们专注于他们最擅长的领域——研究。
俄乌战争清楚地表明了小型无人机系统(SUAS)在现代和未来战场上的重要性。随着美国陆军从欧洲冲突中吸取教训,并将自身重点转向为大规模作战行动(LSCO)做准备,各级部队的 SUAS 整合成为首要训练重点。尽管美国陆军率先使用 SUAS 系统,但我们未能像俄罗斯和乌克兰武装部队那样快速地大规模部署和实施该技术。如果不在战术层面获取和训练相关平台,我们就无法实现战略和战役层面对 SUAS 整合的高度重视和需求。一支普通骑兵部队通常拥有一两架“渡鸦”(无人机)和几架“黑黄蜂”(无人机)。这些数量不足,需要补救。
将治疗药物输送到目标结构对于治疗效率和安全性至关重要。患者对治疗计划的遵守情况是另一项挑战。植入式药物输送系统 (IDDS) 提供了一种解决这些问题的方法。IDDS 是一种生物工程设备,通过手术放置在患者的组织内,以避免首过代谢,并通过洗脱目标组织附近的治疗有效载荷来降低药物的全身毒性。IDDS 是将研究和工程成果成功转化为患者床边的令人印象深刻的例子。预计 IDDS 技术将在未来几年呈指数级增长。然而,为了为这一进步铺平道路,必须从 IDDS 临床应用的过去和现在吸取教训。
热处理和淬火是一项复杂的工作。零件的配置是无穷无尽的,可用于热处理的炉子类型也是如此(图 1)。仅淬火过程中的众多变量就决定了零件满足变形要求的能力(图 2)。热处理是一个持续平衡的过程。平衡材料实现性能的能力,同时控制变形非常重要。由于热处理过程的复杂性,很难理解流体流动和零件对零件变形和性能的相互作用。通常,只有通过经验才能获得理解,而经验来自于犯错并从错误中吸取教训。然而,劳动力正在老龄化,对“反复试验”的容忍度较低。重点在于“第一次就把事情做好”。不幸的是,很少有设计规则规定零件在特定熔炉中的放置方式。
2019-2020 学年带来了前所未有的 COVID-19 疫情挑战。我们的系统在应对疫情相关事件时表现出了决心和韧性,在坚定不移地致力于为德克萨斯州和全世界服务的指导下做出了艰难的决定。我们对疫情的应对证明了我们创新和克服复杂挑战的能力——这两者都是我们系统愿景不可或缺的一部分。COVID-19 疫情也强调了战略规划对维护我们系统的重要性。我们在危机前致力于规划,这使我们能够提出正确的问题,开发正确的工具并进行必要的投资,以便在出现挑战时迅速有效地为德克萨斯州和美国服务。作为一个社区,我们必须继续从 COVID-19 中吸取教训。
ChatGPT 是在我们在 FTC 工作的最后一个月发布的,引发了一波人工智能炒作浪潮,而且没有丝毫减弱的迹象。这强调了解决人工智能的作用和影响的重要性,不是作为一种哲学未来主义练习,而是作为一种正在被用来塑造我们周围世界的东西。我们迫切需要从大科技“快速行动,打破常规”的时代中吸取教训;我们不能允许公司将我们的生活、生计和机构作为新技术方法的试验场,在野外进行实验,损害我们的利益。幸运的是,我们不需要从头开始起草政策:人工智能、生产它的公司以及开发这些技术所需的法规已经存在于受监管的领域,公司需要遵守已经生效的法律。这提供了基础,但我们需要在现有的基础上构建新的工具和方法。