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关于航空事故中人为失误的人为因素分析...
程蓉 中国民航飞行学院广汉分校，四川广汉 618307 sancer123@163.com 摘要——本研究旨在分析导致维修失误的人为因素，并采取纠正措施，以消除或降低未来发生类似失误的概率。借助人为因素理论，通过对维修相关的航空事故和人为失误引起的事件进行深入分析和研究，发现有十二种人为因素可能导致维修失误。通过培训和学习，航空维修技术人员 (AMT) 可以了解可能导致失误和事故的组织、工作组和个人因素之间的相互作用，AMT 可以学会在未来主动预防或管理它们。这样的研究很有价值，因为维修失误会对航空业的安全和经济造成影响[1]。
基于灰色关联分析的民航飞行员人为失误因素研究
摘要。针对民航事故涉及人为失误因素较多且具有典型灰色系统特征的情况，利用人为因素分析和分类系统模型，构建了民航事故人为失误因素指标体系。以2008—2011年全球发生的事故数据为基础，采用灰色关联分析法定量分析人为失误因素间的关联性。研究结果表明，影响飞行员人为失误因素的主要因素排序为不安全行为前提条件、不安全监管、组织机构、不安全行为。与二级指标和飞行员人为失误因素关联最密切的因素是飞行员的生理/心理限制，其次是监管违规。还可以定量分析一级指标与相应二级指标之间的关联性以及二级指标之间的关联性。
![PC12 是同类飞机中制造最精良、飞行最安全的飞机之一。对吗？作者：John Morris 绝对正确！但既然如此，那么为什么在过去一年（2008 年 9 月至 2009 年 8 月）期间，[报告的] 事件（1）/ 事故（4 起致命）不幸增加？当局对所有 PC12 事故（视为已结案）以及美国大多数航空事故给出的主要原因是人为因素或空间定向障碍，通常意味着这是飞行员的错。无论使用何种措辞，将其归咎于飞行员，有时似乎是一个过于简单的借口，而且不公平，尽管将其归咎于其他人（或事物）已成为一种全国性的消遣。然而，与所有其他指责者不同，在提到人为因素的情况下，飞机事故调查的范围及其结论确实指向某种判断或决策错误，而这种错误至少可能导致最终结果。我们都应该意识到导致这一结果的事件“链”，飞行员的行为或不作为可以形成联系或打破这一链条。所以我们又一次在这里讨论决策和风险管理。为什么？在我看来，我们需要另一次审查，也许还需要一个不同的视角。FAA [风险管理手册 - 2009 年 5 月]、AOPA 和其他来源提供了风险管理工具。它们非常有用，至少应该定期参考。但本文将重点关注从不同角度看到的决策和风险管理，即对 PC12 能力可能过度自信，导致决策失误和风险增加。在我多年的教学中，我通常会提到 Pilatus 如何出色地“确保”PC12 的飞行员安全，这意味着消除了许多飞行员可能导致事故/意外的经典方式。但没有人可以完全消除人为因素或消除破坏系统的手段。最终，重力总是占上风。因此，我们希望努力涵盖所有有形因素，并为无形因素做好准备。我很好奇，驾驶员是否会对 PC12 及其功能过于自信。让我们谈谈有形因素。技术是否助长了这种过度自信？当今的技术比以往任何时候都更加神奇，而且变化/改进的速度不是几年，而是几个月。因此，我确实相信，这会产生问题，成为链条中的一个环节，直到飞行员适应更新的可用技术。这方面的例子包括改进的下载天气信息、WAAS 升级的航空电子设备-自动驾驶仪接口，甚至 PC12NG 与 Apex 系统。我所说的调整是指正确理解和利用这些新信息，因为它适用于增强 PC12 的飞行。这也意味着了解这项新技术不那么明显的局限性，从而知道何时使用标准、基本的飞行判断，如果有疑问。另一个有形的是飞行员驾驶 PC12 的一般熟练程度，而不仅仅是仪表熟练程度。FAA 通过改变方法提供了一些帮助](/simg/0/0c8b4eda4fc8ae024a47f4fd15f050b785d51a52.webp)
PC12 是同类飞机中制造最精良、飞行最安全的飞机之一。对吗？作者：John Morris 绝对正确！但既然如此，那么为什么在过去一年（2008 年 9 月至 2009 年 8 月）期间，[报告的] 事件（1）/ 事故（4 起致命）不幸增加？当局对所有 PC12 事故（视为已结案）以及美国大多数航空事故给出的主要原因是人为因素或空间定向障碍，通常意味着这是飞行员的错。无论使用何种措辞，将其归咎于飞行员，有时似乎是一个过于简单的借口，而且不公平，尽管将其归咎于其他人（或事物）已成为一种全国性的消遣。然而，与所有其他指责者不同，在提到人为因素的情况下，飞机事故调查的范围及其结论确实指向某种判断或决策错误，而这种错误至少可能导致最终结果。我们都应该意识到导致这一结果的事件“链”，飞行员的行为或不作为可以形成联系或打破这一链条。所以我们又一次在这里讨论决策和风险管理。为什么？在我看来，我们需要另一次审查，也许还需要一个不同的视角。FAA [风险管理手册 - 2009 年 5 月]、AOPA 和其他来源提供了风险管理工具。它们非常有用，至少应该定期参考。但本文将重点关注从不同角度看到的决策和风险管理，即对 PC12 能力可能过度自信，导致决策失误和风险增加。在我多年的教学中，我通常会提到 Pilatus 如何出色地“确保”PC12 的飞行员安全，这意味着消除了许多飞行员可能导致事故/意外的经典方式。但没有人可以完全消除人为因素或消除破坏系统的手段。最终，重力总是占上风。因此，我们希望努力涵盖所有有形因素，并为无形因素做好准备。我很好奇，驾驶员是否会对 PC12 及其功能过于自信。让我们谈谈有形因素。技术是否助长了这种过度自信？当今的技术比以往任何时候都更加神奇，而且变化/改进的速度不是几年，而是几个月。因此，我确实相信，这会产生问题，成为链条中的一个环节，直到飞行员适应更新的可用技术。这方面的例子包括改进的下载天气信息、WAAS 升级的航空电子设备-自动驾驶仪接口，甚至 PC12NG 与 Apex 系统。我所说的调整是指正确理解和利用这些新信息，因为它适用于增强 PC12 的飞行。这也意味着了解这项新技术不那么明显的局限性，从而知道何时使用标准、基本的飞行判断，如果有疑问。另一个有形的是飞行员驾驶 PC12 的一般熟练程度，而不仅仅是仪表熟练程度。FAA 通过改变方法提供了一些帮助
PC12 是同类飞机中制造最精良、飞行最安全的飞机之一。对吗？作者：John Morris 绝对正确！但既然如此，那么为什么在过去一年（2008 年 9 月至 2009 年 8 月）期间，[报告的] 事件（1）/ 事故（4 起致命）不幸增加？当局对所有 PC12 事故（视为已结案）以及美国大多数航空事故给出的主要原因是人为因素或空间定向障碍，通常意味着这是飞行员的错。无论使用何种措辞，将其归咎于飞行员，有时似乎是一个过于简单的借口，而且不公平，尽管将其归咎于其他人（或事物）已成为一种全国性的消遣。然而，与所有其他指责者不同，在提到人为因素的情况下，飞机事故调查的范围及其结论确实指向某种判断或决策错误，而这种错误至少可能导致最终结果。我们都应该意识到导致这一结果的事件“链”，飞行员的行为或不作为可以形成联系或打破这一链条。所以我们又一次在这里讨论决策和风险管理。为什么？在我看来，我们需要另一次审查，也许还需要一个不同的视角。FAA [风险管理手册 - 2009 年 5 月]、AOPA 和其他来源提供了风险管理工具。它们非常有用，至少应该定期参考。但本文将重点关注从不同角度看到的决策和风险管理，即对 PC12 能力可能过度自信，导致决策失误和风险增加。在我多年的教学中，我通常会提到 Pilatus 如何出色地“确保”PC12 的飞行员安全，这意味着消除了许多飞行员可能导致事故/意外的经典方式。但没有人可以完全消除人为因素或消除破坏系统的手段。最终，重力总是占上风。因此，我们希望努力涵盖所有有形因素，并为无形因素做好准备。我很好奇，驾驶员是否会对 PC12 及其功能过于自信。让我们谈谈有形因素。技术是否助长了这种过度自信？当今的技术比以往任何时候都更加神奇，而且变化/改进的速度不是几年，而是几个月。因此，我确实相信，这会产生问题，成为链条中的一个环节，直到飞行员适应更新的可用技术。这方面的例子包括改进的下载天气信息、WAAS 升级的航空电子设备-自动驾驶仪接口，甚至 PC12NG 与 Apex 系统。我所说的调整是指正确理解和利用这些新信息，因为它适用于增强 PC12 的飞行。这也意味着了解这项新技术不那么明显的局限性，从而知道何时使用标准、基本的飞行判断，如果有疑问。另一个有形的是飞行员驾驶 PC12 的一般熟练程度，而不仅仅是仪表熟练程度。FAA 通过改变方法提供了一些帮助
意外、情报失误和造成大规模伤亡的恐怖主义
前言 我要感谢委员会成员在整个写作过程中提供的建议和指导。Phil Williams 博士一直是我忠实的导师和朋友，如果没有他的指导、耐心和幽默，我永远也完成不了这本书。我要感谢 Davis Bobrow 博士的批评和明智建议；感谢 Don Goldstein 博士给予我的持续支持和鼓励；感谢 Dennis Gormley 分享他丰富的经验和见解。我还要感谢一些重要的人，他们提高并塑造了我在情报和反恐方面的通识教育：Javad Sedehi；Gary Langlie；Jim Vaules；Ken deGraffenreid；Mike Waller；John Lenczowski；David Thomas；John Wobensmith；Gene Poteat；Ritchie Martinez；Robert Steele；Bob Heibel；Ben Bell；Steve Edwards；John King；Peter Probst；Ray Batvinis；以及来自移民局、联邦调查局、缉毒局、HIDTA、加拿大皇家骑警和苏格兰场的政府情报和执法官员，我有幸与他们见过或共事过。特别感谢 Bob Ricks、Herb Williams、Mark Potok、Joe Roy 和 Peter Probst 允许我采访他们。俄克拉荷马城预防恐怖主义纪念研究所图书馆馆长 Brad Robison 以及南方贫困法律中心的 Heidi Beirich 和工作人员为我提供了大量的研究帮助。我非常感谢日内瓦学院的 Miriam Fairfield 的参考和指导
“再说一遍？”空中交通管制中的沟通失误
1. 简介 本项目占昆士兰科技大学教育硕士（成人和职场教育）的 24 个学分。该项目选项的目的是为学生提供一个将职场知识与核心和选修单元相结合的机会。因此，我特别借鉴了语言和读写能力、法律风险管理和教育研究等单元。该项目是对空中交通管制员 (ATC) 和飞行员之间沟通不畅的调查。沟通不畅可能广泛适用于一系列口头交流问题，从误解（例如由于歧义、文化差异、语言结构等引起的误解）到更技术性的问题（例如麦克风“削波”和过度传输他人的无线电信号）。研究表明，沟通不畅是空中交通管制中普遍存在的问题，尽管在日常事务中并不常见，但却是许多致命事故的致病因素。有关口头交流的事实来自许多不同的科学领域。空中交通系统中口头沟通不畅的研究是迅速发展的人为因素领域的一部分。我的目标是综合三个领域的知识——航空人为因素、语言和通信以及航空法——并将其呈现在一篇论文中，以便为空中交通管制教员和团队领导开发教育资源。我作为空中交通管制员、飞行员和飞行服务人员的 25 年经验已经筛选出当前文献的相关性或其他方面。
“再说一遍？”空中交通管制中的沟通失误
1.简介 该项目占昆士兰科技大学教育硕士（成人和职场教育）的 24 个学分。该项目选项的目的是为学生提供将工作场所知识与核心和选修单元相结合的机会。因此，我特别借鉴了语言和读写能力、法律风险管理和教育研究等单元。该项目是对空中交通管制员 (ATC) 和飞行员之间沟通不畅的调查。沟通不畅可能广泛适用于一系列口头交流问题，从误解（例如由于歧义、文化差异、语言结构等引起的误解）到更技术性的问题（例如麦克风“剪辑”和过度传输他人的无线电信号）。研究表明，沟通不畅是空中交通管制中普遍存在的问题，尽管从日常事务的百分比来看，沟通不畅并不常见，但却是导致众多致命事故的一个因素。有关口头交流的事实来自许多不同的科学领域。对空中交通系统中口头沟通不畅的研究是迅速发展的人为因素领域的一部分。我的目标是综合三个领域的知识——航空人为因素、语言和通信以及航空法——并将其呈现在一篇论文中，以便我为空中交通管制教员和团队领导开发教育资源。当前文献的相关性或其他方面已经通过我作为空中交通管制员、飞行员和飞行服务人员的二十五年经验进行了筛选。