护照上显示的姓氏和名字 您的姓名必须与所提交护照第 2 页上的姓名完全一致。您的姓氏和名字必须拼写相同且顺序相同。如果您的姓名已更改,则不能使用此表格。您必须填写表格 PPTC 153,成人普通护照申请表。注意:如果您预计近期会更改姓名,则必须提交新的完整的普通护照申请表(包括费用)。 出生时的姓氏和以前的姓氏 如果与护照上的姓氏不同,请填写(仅用于加拿大护照计划、移民、难民和公民事务部的信息;不会出现在护照中)。 母亲的娘家姓 填写您母亲出生时的姓氏。 出生日期 您出生的具体年月日将按照您以前的护照上显示的年月日输入。出生地 申请表上必须填写您的出生地。如果您不希望出生地出现在护照上,请填写并提交表格 PPTC 077,申请不带出生地的加拿大护照,可在 Canada.ca/passport 在线获取。签名 您必须在两页上都签上您惯常的签名。
•按 /名称工作人员签署的计划 - 输入将签署行为支持计划的计划工作人员的名字和姓氏。•按计划签署的计划管理员/中心主任的名称 - 输入将签署行为支持计划的程序管理员/中心主任的名字和姓氏。•按照父 /监护人的名称签署的计划 - 输入将签署行为支持计划的父母或监护人的名字和姓氏。•按 /名称签署的合格专业人员签署的计划 - 输入提供咨询的合格专业人员的名字和姓氏,并将签署行为支持计划。•签名 - 获得每个方的书面签名。•日期 - 输入每一方签名的日期。
Eastlake North High School Willoughby South High School 34041 Stevens Blvd。 4900 Shankland Road Eastlake, Ohio 44095 Willoughby, Ohio 44094 440-975-3666 440-975-3648 Administrators Administrators Eric Frei, Principal 440-975-3692 Andrew Suttell, Principal 440-975-3628 Stephen Hertrick 440-975-3668 Jennifer Neumeyer 440-975-3626 Teri Pecon 440- 975-3698 Dave Miller 440-975-3646 Guidance Staff Guidance Staff A-D (Last Name) A-G (Last Name) Jennifer Gallucci 440-975-3672 Alison Grant 440-975-3653 jennifer.gallucci@weschools.org alison.grant@weschools.org e-k(姓氏)名称)P-Z(姓氏)Jack Zenz 440-975-3665弗吉尼亚乔伊斯440-975-3657 Jack.zenz@weschools.orgs.org virginia.joyce@weschools.orgs.org r-z R-Z(姓氏)Eastlake North High School Willoughby South High School 34041 Stevens Blvd。4900 Shankland Road Eastlake, Ohio 44095 Willoughby, Ohio 44094 440-975-3666 440-975-3648 Administrators Administrators Eric Frei, Principal 440-975-3692 Andrew Suttell, Principal 440-975-3628 Stephen Hertrick 440-975-3668 Jennifer Neumeyer 440-975-3626 Teri Pecon 440- 975-3698 Dave Miller 440-975-3646 Guidance Staff Guidance Staff A-D (Last Name) A-G (Last Name) Jennifer Gallucci 440-975-3672 Alison Grant 440-975-3653 jennifer.gallucci@weschools.org alison.grant@weschools.org e-k(姓氏)名称)P-Z(姓氏)Jack Zenz 440-975-3665弗吉尼亚乔伊斯440-975-3657 Jack.zenz@weschools.orgs.org virginia.joyce@weschools.orgs.org r-z R-Z(姓氏)
作者姓氏,首字母。,作者姓氏,首字母。,作者姓氏,首字母。,& 作者姓氏,首字母。(年份)。书名。出版商。示例:Dik li, S. , Delos, J., & Gallagher, D .N. ( 2006)。使用信息技术提高教育质量。在 J. Furgoson、A. V. Jay、A. Bates、K. Arnseth、D. W. H. Jack、M. Goli、B. Mag 和 M. Rije(编辑)中,作为系统变革核心组成部分的电子学习系统管理策略:定性分析(第页 141-150)。示例:Dikli, S.、Delors, J. 和 Gallagher, D. N. (2006)。使用信息技术提高教育质量。在 J. Furgoson、A. V. Jay、A. Bates、K. Arnseth、D. W. H. Jack、M. Goli、B. Mag 和 M. Rije(编辑)中,作为系统变革核心组成部分的电子学习系统的管理策略:定性分析(第页 141-150)。
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填写并将此表格提交给SCAI商业办公室。供教师顾问,其姓氏以a -l开头,电子邮件jessica.rachel.thompson@asu.edu。对于以M -Z开头的姓氏的教师顾问,发送电子邮件至marianne.reyes@asu.edu。SCAI会议资金为$ 250的每财年(7月至6月)提供给在会议上发表论文的博士生。
姓氏:_____________________________________________________________________________-
接种者信息:姓氏 名 出生日期 性别 地址: 城市: 州: 邮编: 授权个人的信息(如与疫苗接种者不同,请填写):姓氏 名 出生日期 性别 地址: 城市: 州: 邮编: 与接种者的关系:疫苗接种对象(选一个): ☐ 医生 ☐ 承包商 ☐ 员工 ☐ 志愿者 ☐ 其他: 公司 / 组织:
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