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福利和承保范围摘要
• 助听器 • 私人护理 • 常规足部护理 您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。 您的申诉和上诉权利：如果您因保险计划拒绝索赔而想要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的该医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了完整的信息，可供您以任何理由向计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：桑福德健康计划/上诉和申诉部，电话 1-800-752-5863，或联系南达科他州保险部，电话 605-773-3563。此计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括计划、通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则可能没有资格获得保费税收抵免。此计划是否符合最低价值标准？是的，如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务：西班牙语 (Español)：如需获得西班牙语帮助，请拨打 1-800-752-5863（免费）。他加禄语（他加禄语）：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-752-5863（免费）。中文 ( 中文 )：如果需要中文的帮助，请拨打此号码 1-800-752-5863（免费）。纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-752-5863（免费）。
福利和承保范围摘要
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC Showsyou您和计划将如何分享CovedHealthCare服务的成本。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整条款的副本，请致电1-855-923-7528或访问www.ph.phs.org。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供商或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/上查看词汇表，或致电1-855-923-7528请求副本。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2024 年 1 月 1 日 - 2024 年 12 月 31 日
零售药房限用 30 天（或指定零售药店网络限用 90 天）。邮购药房最多可用 90 天。除某些 FDA 指定的给药方案外，专科药物限用 30 天。如果有仿制药，可能还需要支付品牌药和仿制药之间的差价。仿制药和品牌药之间的任何差价将计入免赔额或最高自付费用。适用的费用分摊（按等级）和仿制药与品牌药之间的费用差异绝不会超过药物的总费用。所有网络外处方均需在适用的共付额/共同保险后收取 50% 的额外费用。任何免赔额或自付费用金额均不收取额外费用。当您从首选参与药房或参与药房购买每 30 天供应的承保胰岛素药物时，您支付的金额（无论数量或类型）不得超过 100 美元。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2024 年 7 月 1 日 - 2025 年 6 月 30 日伊利诺伊州
您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。您也可以联系：HealthLink 收件人：上诉协调处 PO Box 7186 Boise, ID 83707 1-866-504-6814 此计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险 (Medicare)、医疗补助 (Medicaid)、儿童健康保险计划 (CHIP)、三险一金 (TRICARE) 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则可能没有资格获得保费税收抵免。此计划是否符合最低价值标准？是，如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务：西班牙语 (Español)：如需获得西班牙语帮助，请拨打 1-877-379-5802。他加禄语 (Tagalog)：如果需要中文的帮助，请拨打 1-877-379-5802。中文 ( 中文 )：如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-379-5802。纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-379-5802。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2022 年 7 月 1 日 - 2023 年 6 月 30 日伊利诺伊州
您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：伊利诺伊州蓝十字蓝盾，电话 1-855-810-6537 或访问 www.bcbsil.com，或联系美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系伊利诺伊州保险部，电话 (877) 527-9431 或访问 http://insurance.illinois.gov。
auth 福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2022 年 7 月 1 日 - 2023 年 6 月 30 日
药物，最多可承保 90 天的供应量。糖尿病药物和用品：被诊断患有糖尿病的会员可能有资格在网络药房获得糖尿病药物和用品（针头、注射器、刺血针、试纸），无需承担共付款（100% 承保）。请联系会员服务以获取更多信息。有关 UCHealth 零售药房位置的完整列表，请使用以下链接：https://www.uchealth.org/services/pha rmacy/ 邮购药房位置：科罗拉多大学医院邮购处方服务电话 (720) 848-1432 处方药将始终按照您的提供商的订单和适用的州药房规定进行配药，但您可能需要自付更高的费用。您可以要求，或者您的提供商可以订购品牌药。但是，如果有仿制药，除了您的等级共付款之外，您还需要支付仿制药和品牌药之间的差额。仿制药和品牌药之间的成本差异不会对结果产生影响
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2020 年 1 月 1 日 - 2020 年 12 月 31 日
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向你展示你和计划如何分摊承保医疗保健服务的费用。注意：关于此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一个摘要。有关你的承保范围的更多信息，或要获得完整承保条款的副本，请联系 www.myTrustmarkBenefits.com。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共同支付、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。你可以在 www.cciio.cms.gov 上查看词汇表，或致电 1-877-267-2323 索取副本。疑问：致电 1-877-279-5285 或访问 www.myTrustmarkBenefits.com 了解更多信息，包括你的计划的计划文件副本和计划说明摘要。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2025 年 1 月 1 日 - 2025 年 12 月 31 日
PRA 披露声明：根据 1995 年《文书工作减少法案》，除非信息收集显示有效的 OMB 控制编号，否则任何人都无需对信息收集做出回应。此信息收集的有效 OMB 控制编号为 0938-1146。完成此信息收集所需的时间估计为每次回应平均 0.08 小时，包括查看说明、搜索现有数据资源、收集所需数据以及完成和审查信息收集的时间。如果您对时间估计的准确性有任何意见或改进此表格的建议，请写信至：CMS，7500 Security Boulevard，收件人：PRA Reports Clearance Officer，邮寄地址 C4-26-05，Baltimore，Maryland 21244-1850。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2024 年 1 月 1 日 - 2024 年 12 月 31 日
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保医疗保健服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将单独提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整承保条款的副本，请访问 https://hr.iastate.edu/medical-plan 或致电 1-515-294-4800。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www.healthcare.gov/sbc-glossary 查看词汇表，或致电 1-800-318-2596 索取副本。重要问题解答为什么这很重要：总免赔额是多少？