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福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您为承保服务支付的费用
您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或帮助的更多信息，请联系：蓝盾客户服务1-855-724-7698或劳工部的员工福利安全管理部门1-866-444-EBSA（3272）或dol.gov/ebsa/ebsa/healthreeform。该计划提供最低基本覆盖范围？是的，最低基本覆盖范围通常包括计划，通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险，Medicare，Medicaid，Chip，Tricare以及某些其他覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低基本覆盖范围，则可能没有资格获得高级税收抵免。此计划是否符合最低价值标准？是的，如果您的计划不符合最低价值标准，则您可能有资格获得高级税收抵免，以帮助您通过市场支付计划。
福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您为承保服务支付的费用
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或获取完整条款的副本，请访问www.uhcsr.com或致电1-800-767-0700。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险（硬币），共付额（共付款），可扣除额（DED），提供商或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在www.cciio.cms.gov上查看词汇表，或致电1-800-767-0700请求副本。重要的问题回答为什么这很重要：总体免赔额是什么？
福利和承保范围摘要：此计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用明确成本 Turquoise 1 计划 - 有限服务区域
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保的医疗保健服务费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将单独提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获得完整的承保条款的副本，请致电 1-855-923-7528 或访问 www.phs.org。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表或致电 1-855-923-7528 索取副本。
福利和承保范围摘要：该计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用 Molina Healthcare 的 Passport Health Plan：持续护理
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。如需了解有关您的承保范围的更多信息，或获取完整的承保条款副本，请访问 PassportHealthPlan.com/Marketplace 或致电 1-833-644-1621。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表，或致电 1-800-318-2596 索取副本。
福利和承保范围摘要：该计划承保的内容以及您支付的承保服务费用 Sanford Individual Simplicity 3,500 美元 87% | 南达科他州
• 助听器 • 私人护理 • 常规足部护理 您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。 您的申诉和上诉权利：如果您因保险计划拒绝索赔而想要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的该医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了完整的信息，可供您以任何理由向计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：桑福德健康计划/上诉和申诉部，电话 1-800-752-5863，或联系南达科他州保险部，电话 605-773-3563。此计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括计划、通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则可能没有资格获得保费税收抵免。此计划是否符合最低价值标准？是的，如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务：西班牙语 (Español)：如需获得西班牙语帮助，请拨打 1-800-752-5863（免费）。他加禄语（他加禄语）：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-752-5863（免费）。中文 ( 中文 )：如果需要中文的帮助，请拨打此号码 1-800-752-5863（免费）。纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-752-5863（免费）。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2025 年 1 月 1 日 - 2025 年 12 月 31 日联合员工
• 常规眼科护理（单独计划） 您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：劳工部雇员福利保障管理局，电话：(866) 444-EBSA (3272) 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。 您的申诉和上诉权利：如果您因保险计划拒绝索赔而需要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或帮助的更多信息，请联系：United Employees Benefit Trust, 220 S 27 th St, Suite B, Tacoma WA 98402 或致电 (253) 474-1214。您也可以联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 (866) 444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。这个计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括可通过市场获得的健康保险或其他个人市场保险计划、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则可能没有资格获得保费税收抵免。这个计划是否符合最低价值标准？是的，如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务：[西班牙语（Español）：Para obtener asistencia en Español, llame al (253) 474-1214。 [他加禄语（他加禄语）：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa (253) 474-1214。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2024 年 1 月 1 日 2024 年 12 月 31 日 Nemours Children
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 (866) 444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform，或护理协调员，电话 (844) 460-2817。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的保险计划因索赔被拒而提出投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 (866) 444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform，或护理协调员，电话 (844)460-2817。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2022 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 PlatinumPlus (P2)：
PRA 披露声明：根据 1995 年《文书工作减少法案》，除非信息收集显示有效的 OMB 控制编号，否则任何人都无需对信息收集做出回应。此信息收集的有效 OMB 控制编号为 0938-1146。完成此信息收集所需的时间估计为每次回应平均 0.08 小时，包括查看说明、搜索现有数据资源、收集所需数据以及完成和审查信息收集的时间。如果您对时间估计的准确性有任何意见或改进此表格的建议，请写信至：CMS，7500 Security Boulevard，收件人：PRA Reports Clearance Officer，邮寄地址 C4-26-05，Baltimore，Maryland 21244-1850。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2022 年 7 月 1 日 - 2023 年 6 月 30 日 Empire Blue Cross
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：纽约州金融服务部，纽约州纽约市州街一号，邮编 10004-1511，电话：(800) 342-3736，电话：(212) 480-6400，电话：(518) 474-6600。卫生和公众服务部，消费者信息和保险监督中心，电话：1-877-267-2323 x61565，网址：www.cciio.cms.gov。您可能还有其他保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：收件人：申诉和上诉，邮政信箱 1407，Church Street Station，纽约，NY 10008-1407
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2025 年 1 月 1 日 - 2025 年 12 月 31 日帝国计划：
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：纽约州金融服务部，电话 1-800-342-3736 或访问 www.dfs.ny.gov，美国卫生与公众服务部，电话 1-877-267-2323 x1565 或 www.cciio.cms.gov，美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform。您可能还有其他可用的保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的保险计划因索赔被拒而有任何投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔获得的福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：