DOI 10.2478/v10040-008-0066-y 空中交通中的操作错误 Wojciech Chmura 1、Marek Malarski 2 (1)波兰空中航行服务局(2)华沙理工大学,交通学院电子邮件:(1)chmura.w@wp.pl,(2)mma@it.pw.edu.pl 摘要。根据历史数据计算得出的表示空中交通中允许发生事件(特别是事故)数量的强制性值,称为目标安全水平 - TLS,目前仅对事故有效,相当于每飞行小时发生 1.55*10 -8 起事故。除非之前计算出的 TLS,否则该值是可靠的,并且该方程本身可能有助于通过将员工的当前绩效特征代入其中来监控当前的安全级别 (CLS)。关键词:空中交通管制 操作失误 摘要:根据历史数据确定空中交通安全的适用级别。航空事故安全极限水平(TLS)的设定值为每飞行小时发生1.55*10 -8起事故。必须监控当前的 CLS 安全级别并将其保持在 TLS 阈值以下。关键词:空中交通管制,操作失误
附录1. ADREP 数据管理因素分析 ICAO ADREP 系统由 1974 年的 ICAO 事故调查与预防委员会建立。ICAO 提供了一种标准的报告格式,已被世界各地的 ICAO 成员国采用。敦促成员国使用标准的 Adrep 分类法和报告格式提交信息,以纳入 ICAO 事故/事件报告 (Adrep) 数据库。我们分析的数据是从 1990 年到 2006 年。 1. ADREP 分类框架:在 ADREP 分类法中,机组人员失误分为两个级别的故障。 1) 飞机操作失误:ADREP 分类法将机组失误编码为 122 个描述性因素,这些因素分为 5 类: • 机组的感知/判断(感知) • 机组的决策失误(决策) • 机组的设备操作失误(行动) • 机组的飞机处理失误(行动) • 机组根据机组程序采取的行动(违规) 在每个类别中,对机组失误进行了更详细的描述。完整列表请参阅 [1]。 2) 在 ADREP 分类法 [1] 中,ADREP 分类法中最详细的超过 250 个解释因素描述了导致人为失误发生的根本原因。原因分为 5 类,表 1.1 给出了每个类别中的一些详细原因示例。 o 人类 o 人类与工作环境之间的界面
前言 1. 本标准经批准供国防部所有部门和机构使用。 2. 意见、建议或问题应发送至:美国陆军航空和导弹司令部指挥官,收件人:AMSRD-AMR-SE-TD-ST,红石兵工厂,AL 35898-5000。由于联系信息可能会发生变化,您可能需要使用 ASSIST 在线数据库(http://assist.daps.dla.mil)验证此地址信息的最新情况。 3. 用于飞机、导弹和空间系统的软管、管线和管线的标记、功能和危险标识将促进安全性、加快培训、减少操作失误的机会并方便交叉维修。这种积极识别的过程可确保这些系统中使用的各种类型圆柱形管线的正确布线和功能。
摘要 跑道入侵是一个罕见但影响巨大的问题。根据美国联邦航空管理局 (FAA) 的说法,导致跑道入侵的原因有三类:操作失误、飞行员偏差、车辆/行人偏差。飞行员偏差是主要原因,比其他因素多出一半以上。需要找出可能导致人为因素的因素。本文将探讨几个原因,例如概述跑道状况的系统环境因素、与飞行员任务复杂性相关的任务因素以及与飞行员认知能力相关的人为因素,这有助于飞行员在着陆期间的注意力和决策。尽管已经采取了许多预防措施,但人为因素仍然是跑道入侵的一个大问题。基于文献综述过程,本文发现系统环境因素和任务因素影响跑道入侵的人为因素。
摘要 人为失误是导致事故发生的重要因素,可能导致人员伤亡和财产损失。发电厂行业作为最重要的基础设施行业,在工业基础设施中发挥着重要作用。目的:本研究旨在通过 SHERPA 方法预测和评估蒸汽发电厂控制室的人为失误。方法:这项描述性横断面研究是在蒸汽发电厂的控制室进行的。本研究通过分层任务分析 (HTA) 和 SHERPA 方法识别和分析人为失误。结果:共识别出 85 个错误,其中 56 个 (65/1%) 为操作失误,24 个 (27/9%) 为检查失误,1 个 (%1/2) 为检索失误,2 个 (2.32%) 为沟通失误,3 个 (3.48%) 与选择失误有关。结果还表明,由于识别错误而导致的风险水平已达到不可接受和不理想的水平。结论:本研究中最重要的识别错误与操作错误有关。为了尽量减少这些错误并限制其后果,我们可以根据工作使用清单和适当的说明并教育控制室操作员。
其中,dE 表示电离辐射传递给体积元素中物质的平均能量,dm 表示体积元素中物质的质量。该能量可在任何定义体积上取平均值,平均剂量等于传递给该体积的总能量除以该体积的质量。吸收剂量的 SI 单位是焦耳/千克 (J.kg -1 ),称为戈瑞 (Gy)。 [1] 可接受限值 监管机构对事故的预测放射性后果(或发生事故时的潜在暴露)可接受的限值。 [1M] 加速器 一种加速带电粒子的装置。传统 X 射线管不视为加速器。 [2] 验收标准 用于评估结构、系统或部件执行其设计功能的能力的功能指标或状态指标值的规定界限。 [1] 事故 任何非预期事件,包括操作失误、设备故障和其他不幸事件,其后果或潜在后果从保护或安全的角度而言不可忽略。 [1] 事故条件 偏离正常运行的事件发生频率低于预期,但比预期的运行事件更严重,包括设计基准事故和设计扩展条件。 [1M] 事故管理 在事故发展过程中采取的一系列行动: (a) 防止升级为严重事故; (b) 减轻严重事故的后果
摘要:危险化学品事故严重危害公众的生命、财产和健康,人的因素和组织因素是造成各类事故的重要原因。为了系统探究我国危险化学品事故中不安全行为的影响因素,介绍了基于贝叶斯网络的人因分析与分类系统(BN-HFACs)的方法。根据我国39份危险化学品事故调查报告,获取原始贝叶斯网络(BN),计算BN中各节点的失效敏感度。研究结果表明,不安全行为前提条件层次上的危险品环境(1.63)和机械设备(0.49)具有与操作失误同方向的失效效应,而不存在与操作违规同方向的失效效应的因素。组织影响与不安全监管中的一些因素,如组织氛围(0.34)、作业指导(0.37)、计划性作业(0.22)、法律监督(0.19)也是作业失误的重要原因,而资源管理(0.12)、隐患排查(0.18)和法律监督(0.13)对作业违规有影响。此外,其他层级要素之间还存在密切的联系,如作业指导对危险品环境的影响(6.60),在组织因素层面,组织氛围对其他因素的影响最为明显。基于以上研究结论,分别对个人、企业和政府提出了建议,并明确了本研究的局限性。
4. AICyberDomain.com 摘要:能源弹性是指确保企业和最终用户拥有可靠、稳定的能源供应,并在发生电源故障时采取应急措施,从不间断的能源(无论是可再生能源还是不可再生能源)中产生日常所需的电力等电源。弹性问题的原因包括电涌、天气、自然灾害或人为事故,甚至设备故障。人为操作失误也可能导致电网供电中断,应将其纳入弹性规划。随着能源格局发生根本性转变,从大型集中式煤电厂的世界转变为由小型燃气生产和可再生能源组成的分散式能源世界,电力供应的稳定性将开始影响能源定价。企业必须为这种变化做好计划。可再生能源的增长给电网带来的间歇性挑战意味着输电和配电成本占账单的比例越来越大。随着近几十年来人工智能 (AI) 技术的进步,这种先进技术的集成,我们正在提高能源流的弹性,从而防止这种流动出现任何意外中断。确保您的业务具有能源弹性有助于抵御价格上涨或供应波动,这对于维持运营和降低商业风险至关重要。本文以简称 TM (技术备忘录) 的形式介绍了这个问题。关键词:弹性系统、能源流、能源存储、能源网 BI (商业智能)、AI、网络安全、实时决策、机器学习和深度学习、BD (大数据) 和用于数据存储库和存储的基于云的服务器。1. 简介
本手册的操作 本手册包含有关 IP-900E/IP-900D/IP-900IID 安全使用的重要信息。操作本设备前,请仔细阅读。确保本设备的用户已仔细阅读并理解本手册中包含的所有安全预防措施。将本手册放在安全方便的地方,以便快速参考。富士通尽一切努力防止用户和旁观者受伤并防止财产损失。为确保您和旁观者不受伤害,并防止本设备本身受损,请务必按照手册中的说明使用本设备。以下注意事项仅适用于美国用户。IP-900E/IP-900D/IP-900IID 已经过测试,符合 FCC 规则第 15 部分对 A 类数字设备的限制。这些限制旨在为设备在商业环境中运行时提供合理的保护,防止有害干扰。本设备会产生、使用并辐射射频能量,如果不按照说明手册进行安装和使用,可能会对无线电通信造成有害干扰。在住宅区操作本设备可能会造成有害干扰,在这种情况下,用户需要自行承担纠正干扰的费用。以下声明仅适用于加拿大用户。本 A 类数字设备符合加拿大干扰设备法规的所有要求。以下声明仅适用于欧盟 (EU) 用户。本产品为电磁干扰 (EMI) 标准的 A 类产品。在家庭环境中,本产品可能会造成无线电干扰,在这种情况下,用户可能需要采取适当措施。本手册包含受日本《外汇和对外贸易管理法》管制的技术。根据上述法律,未经相关政府部门授权,不得出口(或再出口)本手册或其部分。IP-900E/IP-900D/IP-900IID 的设计和制造用于办公室工作、个人设备和家用电器等标准应用。考虑将本产品用于关键任务应用的客户必须事先采取安全保障措施。此外,在开始此类专业用途之前,请咨询我们的销售代表。本产品不适用于对可靠性要求特别高、相关安全等级得不到保证或故障或操作失误可能威胁生命或造成人身伤害(以下称为“关键任务”用途)的特殊用途(如原子能设施中的核反应堆控制、航空航天系统、空中交通管制、公共交通系统的运行控制、生命支持医疗设备以及武器设施中的导弹发射控制)。
无菌包装的保质期对于保持无菌状态和确保在医疗领域的安全使用至关重要。储存条件、材料和灭菌方法在决定其保质期方面起着重要作用。## 影响保质期的因素 多种因素会影响无菌包装的保质期,包括:* 材料质量:例如,与传统医用纸相比,Tyvek 具有出色的微生物屏障性能,因此保质期更长。* 灭菌方法:伽马射线的保质期比蒸汽灭菌更长。* 环境因素:* 湿度* 温度* 光照## 储存最佳实践 为了保持无菌并延长保质期:* 将包装存放在温度和湿度可控的区域。* 避免阳光直射或强烈的人造光。* 轮换库存,确保先使用最早的物品。* 将包装与地面保持至少 8 到 10 英寸的距离,以降低污染风险。* 限制对无菌包装的处理,因为每次触摸都可能对包装的完整性造成潜在风险。 ## 定期检查和维护 定期检查存储的包装是否有: * 损坏迹象 * 磨损或污染 * 清晰标明灭菌和有效期 * 过期的包装应重新处理或丢弃。 实施库存周转的数字跟踪系统可以确保效率、遵守先进先出 (FIFO) 原则以及在有效期之前及时使用。 定期培训无菌包装的存储、处理和检查最佳实践也至关重要。 随着医学科学的进步,无菌包装也在不断创新,例如防篡改密封、集成化学指示剂和用于数字跟踪的二维码。 了解这些细微差别对于保持最佳保质期和存储结果至关重要。 无菌包装是医疗保健领域的一个重要考虑因素,因为它们直接影响患者的安全。 通过遵守最佳实践的存储建议,医疗机构可以确保其仪器和设备的无菌性。 医疗机构灭菌的重要性怎么强调也不为过,因为它直接影响患者护理。灭菌物品完全不含细菌和其他微生物。灭菌是一个复杂的过程,不仅仅是用家用清洁剂简单清洁。它涉及清除所有类型的微生物,以确保患者的安全,尤其是病人的安全。需要灭菌的关键器械包括镊子、手术刀、手术板、医用螺钉和手术植入物。了解决定灭菌物品保质期的因素对于维护患者安全也很重要。在这种情况下,保质期是指器械在灭菌后保持无菌的时间。影响保质期的因素包括储存条件、包装质量和对无菌规程的遵守情况。对于医疗机构而言,在储存过程中保持灭菌器械的完整性至关重要。制造商通常会标明有效期,以表明器械可保持功能的时间,而保质期则是指无菌持续时间。对于灭菌物品,保质期取决于三个关键因素:保质期实践、储存区域和包装条件。主要有两种实践:传统的日期相关保质期和事件相关保质期。后者优先考虑事件而不是日期,关注产品屏障何时受到损害。储存条件会显著影响无菌性,开放式货架会增加污染风险。温度控制和湿度等环境因素也起着至关重要的作用。防尘罩和密封可以在这样的环境中保护器械。使用前检查包装对于确保无菌完整性至关重要。任何损坏或受损迹象都应触发重新灭菌。过度处理同样会影响包装和器械的无菌性。高压灭菌使用蒸汽灭菌器,有各种尺寸可供选择。时间安排至关重要,因为需要精确的温度要求(121°C 和 132°C)才能分解微生物的细胞壁。使用 121°C 的重力置换灭菌器需要维持该温度 30 分钟,而 132°C 的预真空灭菌器只需 4 分钟。但是,灭菌时间可能因器械和包装类型而异。灭菌器械需要以保护其免受水或灰尘渗透包装的方式存放。这意味着要避免将其放在水槽下方、水龙头附近或水管下方以及多尘环境中。建议使用安全封闭的柜子或抽屉来存放灭菌器械,干净完好的包装有助于延长其使用寿命。高压灭菌器械保持无菌的时间长短在很大程度上取决于储存条件和包装质量。研究表明,在理想条件下,高压灭菌器械可以安全储存长达 96 周。高压灭菌法对物品的灭菌效果对于保持其无菌性至关重要。该过程包括将物品暴露在 121°C 的高压饱和蒸汽中至少 15 分钟,以确保细菌、病毒和孢子等微生物被消灭。如果保持正确的参数(时间、温度和压力),高压灭菌物品的无菌性在过程结束后立即得到确认。但是,包装完整性、储存条件和处理方法等因素会影响无菌持续时间。正确密封和无菌的包装对于保持无菌性至关重要,因为包装中的任何破损都可能导致污染。物品应存放在干净、干燥、无污染的环境中,以防止暴露于可能损害无菌性的湿气、灰尘或微生物中。无菌物品还必须使用干净的手套或无菌器械来处理,以避免引入污染物。建议在无菌物品上贴上灭菌日期的标签,以跟踪其保质期。虽然高压灭菌物品没有固定的有效期,但大多数设施都遵循包装物品 30 天和密封容器中储存物品长达 6 个月的指导原则。在使用高压灭菌物品之前,必须检查包装是否有任何损坏、潮湿或污染的迹象。包装损坏表明可能失去无菌性。此外,无菌性不是无限期的,随着时间的推移,即使储存得当,由于环境因素或处理错误,污染风险也会增加。暴露于非无菌环境或在程序中使用的物品在首次使用后不应被视为无菌,即使它们经过高压灭菌。为了保持无菌,建议对需要长期储存的物品使用双层包装,并将其存放在远离人流量大区域的指定无菌储存区,以最大限度地降低污染风险。定期监测储存条件并进行审核可确保遵守无菌规程。通过了解这些关键点,设备和消耗品购买者可以就高压灭菌物品的处理、储存和使用做出明智的决定,以保持其无菌状态并防止污染。为了使高压灭菌物品保持更长时间的清洁,遵循几个关键点至关重要。首先,高压灭菌本身涉及使用 121°C 的高压蒸汽 15 分钟来消灭微生物。然后,物品需要正确密封在无菌包装中以防止污染。储存时,保持清洁干燥的环境、没有任何污染物至关重要。此外,处理这些物品时,请使用干净的手套或无菌器械,避免与其他物质混合。还必须给高压灭菌物品贴上灭菌日期标签,并遵循使用指南(包装物品为 30 天,密封物品为 6 个月)。使用前,请仔细检查物品是否有任何损坏、潮湿或污染。此外,还要考虑最佳做法,例如对货物进行双层包装以延长存储时间、定期监控存储条件以及进行审核以确保一切顺利进行。即使妥善储存,由于环境因素或操作失误,污染风险也会增加。暴露于非无菌环境或在程序中使用的物品在首次使用后不应被视为无菌,即使它们经过高压灭菌。为了保持无菌,建议对需要长期储存的物品使用双层包装,并将其存放在远离高流量区域的指定无菌储存区域,以最大限度地降低污染风险。定期监测储存条件和进行审核可以确保遵守无菌协议。通过了解这些关键点,设备和消耗品购买者可以就高压灭菌物品的处理、储存和使用做出明智的决定,以保持其无菌并防止污染。为了使高压灭菌物品保持更长时间的清洁,遵循几个关键点至关重要。首先,高压灭菌本身涉及使用 121°C 的高压蒸汽 15 分钟来消灭微生物。然后,需要将物品妥善密封在无菌包装中以防止污染。储存时,保持环境清洁干燥、无任何污染物至关重要。此外,处理这些物品时,请使用干净的手套或无菌器械,避免与其他物质混合。还必须给高压灭菌物品贴上灭菌日期标签,并遵循使用指南(包装物品为 30 天,密封物品为 6 个月)。使用前,请仔细检查物品是否有任何损坏、潮湿或污染。此外,请考虑最佳做法,例如对物品进行双层包装以延长储存时间、定期监测储存条件以及进行审核,以确保一切顺利进行。即使妥善储存,由于环境因素或操作失误,污染风险也会增加。暴露于非无菌环境或在程序中使用的物品在首次使用后不应被视为无菌,即使它们经过高压灭菌。为了保持无菌,建议对需要长期储存的物品使用双层包装,并将其存放在远离高流量区域的指定无菌储存区域,以最大限度地降低污染风险。定期监测储存条件和进行审核可以确保遵守无菌协议。通过了解这些关键点,设备和消耗品购买者可以就高压灭菌物品的处理、储存和使用做出明智的决定,以保持其无菌并防止污染。为了使高压灭菌物品保持更长时间的清洁,遵循几个关键点至关重要。首先,高压灭菌本身涉及使用 121°C 的高压蒸汽 15 分钟来消灭微生物。然后,需要将物品妥善密封在无菌包装中以防止污染。储存时,保持环境清洁干燥、无任何污染物至关重要。此外,处理这些物品时,请使用干净的手套或无菌器械,避免与其他物质混合。还必须给高压灭菌物品贴上灭菌日期标签,并遵循使用指南(包装物品为 30 天,密封物品为 6 个月)。使用前,请仔细检查物品是否有任何损坏、潮湿或污染。此外,请考虑最佳做法,例如对物品进行双层包装以延长储存时间、定期监测储存条件以及进行审核,以确保一切顺利进行。使用干净的手套或无菌器械,避免与其他物质混合。还必须给高压灭菌物品贴上灭菌日期标签,并遵循使用指南(包装物品 30 天,密封物品 6 个月)。使用前,请仔细检查物品是否有任何损坏、潮湿或污染。此外,请考虑最佳做法,例如对物品进行双层包装以延长储存时间,定期监测储存条件,并进行审核以确保一切顺利进行。使用干净的手套或无菌器械,避免与其他物质混合。还必须给高压灭菌物品贴上灭菌日期标签,并遵循使用指南(包装物品 30 天,密封物品 6 个月)。使用前,请仔细检查物品是否有任何损坏、潮湿或污染。此外,请考虑最佳做法,例如对物品进行双层包装以延长储存时间,定期监测储存条件,并进行审核以确保一切顺利进行。