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COVID-19 疫苗接种同意书 今日日期
我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除并保护下列医疗服务提供者、其雇主和相关员工、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和员工（包括但不限于纽约圣约翰大学及其附属公司）免受因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。通过在下方签名，我授权圣约翰大学为我接种辉瑞疫苗以预防 COVID-19。我还授权圣约翰大学向纽约州和纽约市免疫登记处以及纽约市卫生和心理健康部公布我的姓名和免疫日期