在第 1 章中,我们概述了危害和风险之间的区别。危害不等于风险,这一区别至关重要。如果我们只关注风险分析,而不识别危害的根本原因,那么就会出现以下问题:“可能出现什么问题?”、“有多大?”、“多久一次?”和“那又怎么样?”(Kletz 1999)。此级别的危害识别涉及存储或处理材料的固有危害,以及为防止泄漏而采取的保护措施。风险分析通常从泄漏事件(可能出现什么问题)开始,使用后果模型估计严重程度(有多大),使用通用可靠性数据库估计频率(多久一次),并计算风险(那又怎么样)。在上述方法中,可能无法识别过程危害的根本原因,尤其是由异常情况和偏离预期操作导致的危害(Johnson 2000)。“无知因素”源于未能识别过程危害的根本原因。本章致力于介绍可用于详细识别过程危害的系统危害识别技术,以及每种技术对各个生命周期阶段的适用性。
电力系统的可靠性和加利福尼亚化石车队的最新作用:为逐步资源准备的额外资源的行动总结了加利福尼亚能源委员会的地位,传播和环境保护部门为解决该州的电力供应和支持天气相关的威胁所采取的行动,以解决该州的电力供应和支持夏季2021夏季的可靠性。该行动是由州长加文·纽瑟姆(Gavin Newsom)于2020年8月17日发起的,要求加利福尼亚独立系统运营商,加利福尼亚公用事业委员会和加利福尼亚能源委员会确定8月14日和15次旋转电力停电的根本原因,提出建议,并实施这些建议,以解决2021年夏季和超越夏季的中断。最终的根本原因分析证实,没有造成2020年8月停电的单一根本原因,而是发现导致停电的三个因果因素是极端天气条件,资源充足性和规划过程以及市场实践。
在整个航天企业中拥有一致的故障审查委员会 (FRB) 和流程具有显著的优势。针对特定故障原因的强有力的根本原因确定和强有力的补救措施、减轻类似故障可能性的其他纠正和预防措施以及共同的基线故障审查流程和期望使整个行业受益。整个航天企业在开展 FRB 活动方面存在很大差异,特别是缺乏有效的根本原因确定和后续纠正/预防措施实施,这一直是一个持续关注的问题,本指南旨在帮助缓解这一问题。成功的 FRB 取决于几个因素,包括全面、结构化、有效管理和记录良好的调查方法。由来自不同组织的代表组成的多学科团队制定了以下行业最佳实践,为开展一致且成功的 FRB 提供指导。虽然故障调查和 FRB 过程的预期成功结果是最终确定根本原因并实施有效而持久的纠正措施,但本指南还解决了复杂系统故障的现实问题以及在无法确定根本原因的情况下的技术/程序限制。
根本原因分析 此功能使用标准方法调查故障,更好地理解和分析故障的根本原因,并捕获和制度化这些信息以帮助防止将来再次发生。 可靠性分析 此功能提供了一套全面的分析工具,可帮助了解资产故障模式的原因和故障的真实成本。这些工具可以帮助您分析数据以识别不良行为者和反复发生的资产故障,制定运营和维护策略,并评估这些策略的长期有效性。向导允许用户快速构建增长、威布尔、不可靠性成本和生产分析。
近年来,航空航天和国防工业经历了供应链动态的重大转变。这些转变使得复杂技术要求的准确和高效流动变得尤为重要。航空航天和国防工业性质的这些重大转变带来了许多后果。其中最突出的影响是质量漏洞的数量和意识的增加。从总体上讲,质量漏洞只不过是无法管理细节。毫不奇怪,许多质量漏洞的根本原因在于技术要求的流程和解释。这些根本原因通常表现为原始要求含糊不清、未能充分评估需求解释的结果或只是忽略了要求。
– 短缺既影响创新药也影响仿制药,但更有可能影响非专利产品。 – 韧性基于强大而敏捷的全球供应链。全球供应链已证明其在 COVID-19 大流行期间的优势。 – 人们普遍认为,供应链任何环节缺乏透明度(例如缺乏需求可见性)都会增加供应短缺的风险。但是,应通过协作过程来提高透明度,重点关注可以降低供应短缺风险的领域,通过提高需求驱动因素的可见性、允许更早通知、降低风险或更好地了解根本原因。为了解决这些不同的根本原因,制造商可以根据每种产品的具体情况设计短缺预防计划。
确定了实践的优先问题:基于确定的广泛的关注学术领域,描述您打算寻求创新的解决方案/干预措施的优先问题。实践问题直接连接到数据清单并审查过程 *确保实践问题遵守标题I范围的课程要求(如果适用)。复选框如果这是范围内的计划___根本原因分析结果:上传完整的因果图(即鱼骨或五个模板)或叙述,以显示或描述优先问题的根本原因分析的结果;包括导致每个问题的主要因素。请使用综合需求评估工具包,以帮助您针对每个实践问题进行全面的因果分析。