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COVID 19 疫苗医疗豁免申请表
证明我是在美国某个司法管辖区内获得行医执照的医师（MD 或 DO），或者是在美国某个司法管辖区内获得行医执照的高级执业护士或医师助理。通过在下方签名，我确认我已阅读了当前的 CDC/ACIP 禁忌症和注意事项，并且我还确认所述禁忌症/注意事项由 CDC/ACIP 列举并且符合既定的国家疫苗接种实践标准。我理解我可能需要提交支持性医疗文件。医疗保健提供者姓名（请用正楷书写）：_____________________________ 专业：_____________ NPI 编号：_____________ 执照编号：_________________________________ 执照所在州：_____________ 电话：____________________________________ 传真：__________________ 电子邮件：______________________________ 地址：____________________________________ 城市：________________ 州：_____ 邮编：_________ 签名：____________________________________ 日期：______________________
新墨西哥州替代退休计划选择表
姓名：_______________________________ 社会安全号码：______________________（请用正楷书写） 地址：______________________________________________________________________________________ 城市 州 邮编 出生日期：____________________ 联系电话：______________________________ 我证明我已获得有关新墨西哥州固定福利计划和新墨西哥州替代退休计划（“ARP”）的信息。我理解 ARP 下的退休福利仅由 ARP 供应商支付，不是新墨西哥州教育退休委员会或新墨西哥州的义务。作为 ARP 合格员工，我在此选择参与替代退休计划，并将员工和雇主供款存入以下 ARP 供应商（仅选择一个）。 TIAA-CREF（教师保险和年金富达投资协会大学退休股票基金） 签名：_______________________________________ 日期：_________________________ 第二部分：雇主证明（由雇主填写） 机构名称：新墨西哥大学 ARP 选择生效日期：_______________ 我在此证明，如果可用，我已审查了新墨西哥教育退休委员会针对此机构的关于 ARP 批准的合格职位的决议，如果没有此类决议，则审查 ARP 手册中规定的 ARP 合格职位。 我进一步证明，我已确定上述员工受雇于此机构，担任 ARP 合格职位。 签名：_______________________________________ 日期：________________________________________ 姓名（印刷体）：___________________________________ 职称：________________________________________
巨型食品药房疫苗知情同意书
紧急使用授权：FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供某些疫苗（例如 COVID-19 疫苗）。当存在情况以证明在紧急情况（例如 COVID-19 大流行）期间紧急使用药物和生物制品是合理的时，将使用 EUA。此疫苗尚未完成与 FDA 批准或批准产品相同的审查时间。但是，FDA 决定根据 EUA 提供疫苗是基于存在公共卫生紧急情况以及现有的全部科学证据，表明疫苗的已知和潜在益处大于已知和潜在风险。同意：我证明我是：(i) 患者，且年满 18 岁；或 (ii) 患者的个人代表。我同意或同意 Giant 药剂师为我接种本同意书上标记的疫苗。在适用且州法规接受的情况下，我同意 Giant 药房实习生或技术人员为我接种疫苗。我承认我有权要求获得 Giant 隐私惯例通知的副本。我已阅读或已让别人向我阅读此表格中所示疫苗的疫苗信息声明 (VIS) 或 EUA 情况说明书。对于 COVID-19 疫苗：我已获得并已阅读或已向我解释与我（或我有权代表其提出此请求并提供代理同意的上述人员）接种的 COVID-19 疫苗相对应的患者情况说明书。我理解如果疫苗需要多剂，则需要注射（接种）多剂疫苗。我已获得提问的机会，并得到了令我满意的答复（并确保我有权代表其提供代理同意的上述人员也获得提问的机会）。我请求为我（或我有权代表其提出此请求并提供代理同意的上述人员）接种 COVID-19 疫苗。我了解接种疫苗的好处和风险，并自愿承担可能发生的任何反应的全部责任。我有机会提出问题，所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的好处和风险。我了解接种疫苗后，我应该在疫苗接种区停留至少 15 分钟，并且可能需要停留 30 分钟（如果根据上述筛查问题的答案需要），以监测潜在的不良反应。我同意在必要时紧急注射肾上腺素和/或苯海拉明，以治疗接种疫苗后的不良事件。我了解如果我出现副作用，我应该执行以下操作：致电药房、联系医生和/或拨打 911。我了解如果我出现任何副作用，我有责任自费去见我的医生。我理解所有用于接种疫苗的款项或福利都将划转给疫苗接种提供者，包括来自我的健康保险计划、Medicare、Medicaid 或对我的医疗负有经济责任的其他第三方的福利/款项。我理解 Giant Pharmacy 可能需要或可能自愿向我的初级保健医生（如果我有）、我的保险计划、医疗系统和医院、医疗保健生活设施、教育机构、制造商和/或州或联邦注册机构披露我的健康信息，用于治疗、付款或其他医疗保健操作（如管理或质量保证）。我还理解 Giant Pharmacy 将按照《隐私惯例通知》中规定的方式使用和披露我的健康信息，您可以在店内、在线或向药房索取纸质副本。我特此代表我本人、我的继承人和个人代表免除 Giant Pharmacy 及其母公司、子公司和附属公司以及其管理人员、员工和代理人因接种疫苗而产生的任何和所有责任。 患者姓名（印刷体）：_______________________________________________________ X___________________________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是具有代表患者做出医疗保健决定的法定权力的人。 患者监护人（请印刷体）：__________________________________________________监护人类型：_________________________________________________________________________________________ X___________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是代表患者拥有合法权力做出医疗保健决定的人。 患者监护人（请用正楷书写）：__________________________________________________监护人类型：_________________________________________________________________________________________ X___________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是代表患者拥有合法权力做出医疗保健决定的人。 患者监护人（请用正楷书写）：__________________________________________________监护人类型：____________________
辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗接种同意书（适用于 18 岁以下个人）第 1 部分：有关接种辉瑞-BioNTec 疫苗的儿童的信息
辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗同意书（针对 18 岁以下个人） 第 1 部分：有关接种辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗的儿童的信息（请用正楷书写）： __________________________________________________________ _________________________ ____________ 儿童姓名（姓氏、名字、中间名） 出生日期 年龄 __________________________________________ _____________________ __________________________________ 街道地址 城市 州 邮编 电话号码 第 2 部分：有关辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗的风险和益处的信息 辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗可能会阻止接种疫苗的人感染 COVID-19。目前尚无经美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准的疫苗可用于预防 COVID-19。但是，FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 授权紧急使用辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗，用于预防 12 岁及以上的个人感染 COVID-19。辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗分 2 剂、间隔 3 周，肌肉注射。辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗可能无法保护所有人。辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗报告的副作用包括注射部位疼痛、疲倦、头痛、肌肉痛、发冷、关节痛、发烧、注射部位肿胀、注射部位发红、恶心、感觉不适和淋巴结肿大。辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗有可能引起严重的过敏反应。严重的过敏反应通常会在接种一剂辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗后几分钟到一小时内发生。因此，疫苗接种提供者可能会要求接种疫苗的人留在接种疫苗的地方，以便在接种疫苗后进行监测。严重过敏反应的症状可能包括呼吸困难、面部和喉咙肿胀、心跳加速和/或全身出现严重皮疹。辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗“接种者和护理人员情况说明书”可用。第 3 节：同意未成年人接种疫苗的同意书：我已阅读了上文第 2 节中有关辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗风险和益处的信息，并了解风险和益处。在提供以下同意时，我同意：
索尔万市就业申请
我特此证明，我没有故意隐瞒任何可能对我的就业机会产生不利影响的信息，并且我给出的答案据我所知是真实和正确的。我进一步证明，我，即签名的申请人，已亲自填写此申请表。我理解，本申请表或用于获得就业的任何文件上的任何重大事实的遗漏或错误陈述都将成为拒绝本申请或立即解雇我的理由，无论发现之前经过了多长时间。我特此授权任何现任雇主或主管、前任雇主或主管、学院、大学或其他学习机构、法院、行政人员、执法机构、州政府机构、联邦机构、财务局/办公室、信贷局、收款机构、私营企业、军事部门或国家人事档案中心、个人推荐人和/或其他人员，向公司或其代表提供有关我的就业记录、信用记录、教育记录、健康、性格、犯罪记录、机动车历史、工伤赔偿索赔或其他所需信息的记录或信息。我自愿且知情地无条件地免除任何具名或不具名的举报人因提供此信息而产生的任何和所有责任。授权书的照片或传真副本应与原件具有同等效力。我在此同意将因提交此申请人而产生的所有争议和索赔提交具有约束力的仲裁。我进一步同意，如果我被公司聘用，则所有因我在公司工作期间或之后可能产生的、无法通过非正式内部解决方案解决的争议都将提交具有约束力的仲裁。我同意此类仲裁应根据美国仲裁协会的规则进行。本申请包含双方之间关于争议解决的完整协议，并且不存在任何其他关于争议解决的协议，无论是口头的还是书面的。我在此理解并承认与本组织的任何雇佣关系都是“随意”的，这意味着我可以随时辞职，公司可以随时有理由或无理由地解雇我。进一步理解，除非公司授权高管明确书面承认，否则不得通过书面文件或行为改变这种“随意”雇佣关系。我进一步理解，本申请中包含的任何内容，或在任何可能被批准的面试中或在我被录用期间传达的任何内容，均无意在我和公司之间建立雇佣合同。我已阅读并理解上述内容：_______________________________________ 申请人签名 日期 申请人姓名 正楷书写
CHINA SUPPLY CHAIN HOLDINGS LIMITED 中国供应链产业...
1. 以正楷填写全名及地址。应列明所有联名登记持有人的姓名。2. 请填写本代表委任表格所登记的本公司股份数目。如未填写任何数目，本代表委任表格将被视为与所有登记于您名下的股份有关。3. 如希望委任会议主席以外的任何代理人，请删除“会议主席”或并在所提供的空白处填写所需代理人的姓名及地址。对本代表委任表格的任何更改均须由签署人亲自签章。如未填写姓名，会议主席将担任代理人。4. 本决议仅作摘要说明。全文载于本公司会议通知。 5. 重要提示：如果您希望投票赞成某项决议，请在“赞成”方框中打勾。如果您希望投票反对某项决议，请在“反对”方框中打勾。如果未给出指示，您的代理人可以按照其认为合适的方式投票或弃权。您的代理人还有权自行决定对除召集会议通知中提及的决议之外的任何正式提交会议的决议进行投票。6. 本代理表格必须由您或经书面授权的您的律师签署，如果是公司，则必须在其公章下或由经正式授权签署该表格的官员、律师或其他人员签署。7. 有权出席会议并投票的任何公司股东均有权委任另一人作为其代理人，代替其出席会议并投票。持有两股或以上股份的股东可委任多于一名代表出席大会并代表其投票，但如委任多于一名代表，委任书须列明每名代表所代表的股份数目。代表无须为本公司股东，但必须亲自出席大会以代表阁下。8. 本委任表格连同签署本委任表格的授权书或其他授权文件（如有）或该等授权书或授权文件的经核证副本，须于大会或其任何续会指定举行时间前至少 48 小时送达本公司香港股份过户登记分处联合证券登记有限公司，地址为香港北角英皇道 338 号华懋交易广场二期 33 楼 3301-04 室，方为有效。 9. 就股份联名持有人而言，任何一名联名持有人均可亲自或委派代表就该股份投票，犹如他/她独自拥有该股份的投票权，但如果有多于一名联名持有人出席会议，则应接受优先投票人（无论是亲自或委派代表）的投票，而排除其他联名持有人的投票。就此而言，优先次序应按联名持股的公司股东名册上的姓名顺序确定。10. 填妥及交付本代表委任表格并不妨碍任何股东出席股东大会并亲自投票（如该股东愿意），在此情况下，本代表委任表格应被视为撤销。