申报单

如何获得哈里斯健康财务援助

1.您及您配偶（如适用）的身份证明：提供以下任一项：(1) 结婚证/IRS 1040（如已婚）；(2) 非正式婚姻声明和登记（如婚姻为普通法婚姻）；或 (3) 其他婚姻和普通法婚姻证明，并提供以下其中一种带照片的身份证明：(1) 州颁发的驾驶执照；(2) 州颁发的身份证；(3) 当前学生证；(4) 当前员工工作证；(5) 美国移民文件；(6) 带照片的护照；(7) 外国领事馆身份证；(8) 代理信函；或 (9) 当前增强型+公共图书馆带照片身份证。如果您没有上述带照片的身份证明，请提供以下其中两份文件：(1) 出生证明（已婚女性不适用）；(2) 结婚证或非正式婚姻声明和登记； (3) 医院或出生记录； (4) 收养文件或记录； (5) 哈里斯县现行选民证； (6) 现行支票存根； (7) 显示您在哈里斯县的姓名和地址的其他联邦文件； (8) 社会保障卡；和/或 (9) 医疗补助卡；医疗保险卡。2.您、您的配偶以及与您同住的 18 至 26 岁之间的成年子女（全日制​​学生）过去 30 天的总收入：所有 18 岁以上的家庭成员都必须在申请表上签字并注明日期，以便哈里斯健康部门检查德克萨斯州劳动力委员会的就业记录。如果适用，请提供以下所有文件： (1) 现金收入证明； (2) 现行支票存根； (3) 租赁财产收入证明； (4) 工伤赔偿； (5) 股息和特许权使用费证明； (6) 收到赡养费的证明； (7) 军人工资和津贴证明； (8) 子女抚养文件； (9) 社会保障奖状； (10) 退休奖状； (11) 如果是自雇人士，则提供当前 IRS 1040 纳税申报表（所有页面）； (12) 退伍军人事务部信函或支票； (13) 代理机构信函； (14) 失业救济金记录； (15) SNAP 表格 TF0001 上的收入； (16) 如果没有提交纳税申报表，则提供哈里斯健康系统-自雇收入声明表； (17) 哈里斯健康系统-工资核实表（仅适用于现金和个人支票工资）；以及 (18) 哈里斯健康系统-支持声明表（如果没有收入）。3.如果您没有最近 60 天内的上述文件之一，请提供最近一年内的以下文件之一： (1) 租赁协议； (2) 财产税文件； (3) 机动车管理部门记录； (4) 汽车保险文件； (5) 哈里斯县选民卡； (6) 汽车登记；或 (7) 国税局最近一年的纳税申报单打印件。4.5.写有您或您配偶姓名的地址：提供最近 60 天内开具的以下文件之一：(1) 水电费帐单；(2) 支票存根；(3) 抵押贷款券；(4) 信用卡对帐单；(5) 商业邮件；(6) 医疗补助或医疗保险信函；(7) 18 岁以下儿童的学校记录；(8) 社会保障局或德州劳动力委员会的证明文件或福利支票；(9) 补充营养援助计划 (SNAP) 的证明文件或 SNAP 表格 TF0001；(10) 机构信函；(11) 持牌儿童保育提供者的声明；或 (12) 由不住在您家中的非亲属填写的哈里斯健康系统 - 居住地核实表。与您同住的受抚养子女的文件：提供以下文件之一：(1) 出生证明；(2) 洗礼记录；(3) 18 至 26 岁学生的全日制学校入学证明； (4) 带有受抚养人姓名的社会保障奖助金信；(5) 婴儿的 Popras 表格；(6) 带有受抚养人姓名的美国移民申请；(7) 离婚判决书或子女抚养文件；(8) 以前家庭成员的死亡证明；(9) 显示父母和孩子姓名的学校文件或保险文件；(10) 出生事实记录或医院臂章（适用于出生不足 90 天的婴儿）；或 (11) 美国卫生和公众服务部 - 难民安置办公室 - 无人陪伴的外籍儿童释放核实表 (ORR UAC/R-1)。您、您的配偶和受抚养子女的移民身份：提供美国当前或过期的文件。