• 必须填写《回家计划预算表》并与申请表一起提交,您的项目才能获得考虑。 • 如果您的项目包括人员配备费用,则必须包含人员摘要文件 • 填写此申请表即表示您承认 United Way Peterborough & District 可能会在审查此申请时咨询其他资助者,并且可能需要其他信息,包括现任董事会成员名单、年度报告、其他资金来源的确认以及上述申请中确定的任何合作伙伴关系的确认。
我下面的签名证明(1)患者已经收到了有序测试的目的,风险和益处的解释; (2)在医学上需要进行有序测试,并将告知患者的治疗计划; (3)除非在这种形式上另外规定,否则患者具有复发,复发,难治性,转移性或晚期阶段III或IV癌; (4)患者已提供知情同意,符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求:(a)收集和使用患者的样本(包括遗传材料)和健康信息,并执行有序测试; (b)根据需要报销或处理保险索赔的必要条件,获取,接收和发布健康信息(包括测试结果); (c)根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内; (d)根据适用的法律,将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
我下面的签名证明(1)患者已经收到了有序测试的目的,风险和益处的解释; (2)在医学上需要进行有序测试,并将告知患者的治疗计划; (3)除非在这种形式上另外规定,否则患者具有复发,复发,难治性,转移性或晚期阶段III或IV癌; (4)患者已提供知情同意,符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求:(a)收集和使用患者的样本(包括遗传材料)和健康信息,并执行有序测试; (b)根据需要报销或处理保险索赔的必要条件,获取,接收和发布健康信息(包括测试结果); (c)根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内; (d)根据适用的法律,将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
我下面的签名证明(1)患者已经收到了有序测试的目的,风险和益处的解释; (2)在医学上需要进行有序测试,并将告知患者的治疗计划; (3)除非在这种形式上另外规定,否则患者具有复发,复发,难治性,转移性或晚期阶段III或IV癌; (4)患者已提供知情同意,符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求:(a)收集和使用患者的样本(包括遗传材料)和健康信息,并执行有序测试; (b)根据需要报销或处理保险索赔的必要条件,获取,接收和发布健康信息(包括测试结果); (c)根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内; (d)根据适用的法律,将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
我下面的签名证明(1)患者已经收到了有序测试的目的,风险和益处的解释; (2)在医学上需要进行有序测试,并将告知患者的治疗计划; (3)除非在这种形式上另外规定,否则患者具有复发,复发,难治性,转移性或晚期阶段III或IV癌; (4)患者已提供知情同意,符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求:(a)收集和使用患者的样本(包括遗传材料)和健康信息,并执行有序测试; (b)根据需要报销或处理保险索赔的必要条件,获取,接收和发布健康信息(包括测试结果); (c)根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内; (d)根据适用的法律,将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
我下面的签名证明(1)患者已经收到了有序测试的目的,风险和益处的解释; (2)在医学上需要进行有序测试,并将告知患者的治疗计划; (3)除非在这种形式上另外规定,否则患者具有复发,复发,难治性,转移性或晚期阶段III或IV癌; (4)患者已提供知情同意,符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求:(a)收集和使用患者的样本(包括遗传材料)和健康信息,并执行有序测试; (b)根据需要报销或处理保险索赔的必要条件,获取,接收和发布健康信息(包括测试结果); (c)根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内; (d)根据适用的法律,将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
项目描述请提供您寻求资金的项目的详细信息(最多200个字),即赠款支持到底是什么,该项目的遗产和生物多样性是什么等等。如有必要,请附加更多页面。请说明该赠款将支持什么(最多200个字)。
4.1 您的业务类型所需的所有必需执照和许可证的详细信息 ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 注意:请将所有必需的执照和许可证附在您的申请中 4.2 EDTA 许可证编号:_____________________ 注意,请附上许可证 5. 声明