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World File Search System申请表
测试申请表 2025.01.07
我在下方签名以证明：(1) 患者已收到有关所要求检测的目的、风险和益处的解释；(2) 所要求的检测具有医学必要性并将为患者的治疗计划提供参考；(3) 除非本表格另有规定，患者患有复发性、难治性、转移性或晚期 III 期或 IV 期癌症；以及 (4) 患者已提供符合适用法律要求的知情同意，Tempus 或其参考实验室可以：(a) 收集和使用患者的样本（包括遗传物质）和健康信息并执行所要求的检测；(b) 根据报销或处理保险索赔的需要获取、接收和发布健康信息（包括检测结果）；(c) 根据适用法律无限期地保留和使用样本和健康信息；以及 (d) 对此类样本和信息进行去识别化处理并根据适用法律使用和共享生成的去识别化样本和信息。
测试申请表格2025.01.07
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
测试申请表格2025.01.07
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
测试申请表 2025.01.07
我在下方签名以证明：(1) 患者已收到有关所要求检测的目的、风险和益处的解释；(2) 所要求的检测具有医学必要性并将为患者的治疗计划提供参考；(3) 除非本表格另有规定，患者患有复发性、难治性、转移性或晚期 III 期或 IV 期癌症；以及 (4) 患者已提供符合适用法律要求的知情同意，Tempus 或其参考实验室可以：(a) 收集和使用患者的样本（包括遗传物质）和健康信息并执行所要求的检测；(b) 根据报销或处理保险索赔的需要获取、接收和发布健康信息（包括检测结果）；(c) 根据适用法律无限期地保留和使用样本和健康信息；以及 (d) 对此类样本和信息进行去识别化处理并根据适用法律使用和共享生成的去识别化样本和信息。
测试申请表格2025.01.07
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
测试申请表格2025.01.07
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
测试申请表格2025.01.07
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
2024附表K-1的说明（表格1041）的受益申请表1040或1040-Sr
QBI或合格的PTP项目，需要根据受益人特定的确定。向您报告的金额反映了您从信托或房地产贸易或业务（ES）或汇总物品中分配的项目份额，或者可能包括在QBI扣除额计算中不包含的项目。确定QBI或合格的PTP收入时，您必须仅包括那些属于合格的收入，收益，扣除和损失的项目，包括或确定纳税年度应税收入时。要确定您的QBI或您的合格PTP收入金额以及有关在何处报告的信息，请参见表格8995或表格8995-A的说明，如适用。
止血及血栓形成实验室测试申请表
计费/运输/处理 • 发送样本的机构负责全额付款。 • 除非另有说明，否则应在采集后 4 小时内分离并冷冻血浆或血清样本，并将其放在干冰上发送。请安全包装以避免破损和极端天气条件。请向每位患者附上一份完整的测试申请表。 • 请致电实验室并提供快递员姓名和包裹的追踪号码。
