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World File Search System研究性
Ingrezza（valbenazine）C12649-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。
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公司保留在承保确定过程中要求提供额外文件的权利。如果公司确定所提供的药物或提供的服务不是医疗必需品、研究性或实验性的、不在会员可享受的福利范围内和/或发现计费模式或其他做法不适当或过度，公司可拒绝报销。公司必须应要求提供所提供服务的医疗必要性的其他文件。所要求的文件可能包括患者记录、测试结果和/或订购或提供服务的提供者的凭证。公司还保留自行决定修改、修订、更改、应用和解释本政策的权利，并且行使此自由裁量权应为最终决定并具有约束力。
Vijoice（alpelisib）
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于会员可享受的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
Olumiant（巴瑞替尼）C15447-A
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于会员可获得的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
高成本异常靶向药物例外 C17973-A
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于会员可获得的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
Cablivi (caplacizumab-yhdp) C19481-A
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定的药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于提供给会员的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
Otezla（阿普斯特）C6356-B
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于会员可获得的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
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1加州大学，旧金山，加利福尼亚州旧金山。2田纳西州纳什维尔的范德比尔特大学医疗中心。3马萨诸塞州波士顿的Dana-Farber癌症研究所。 4位国家癌症研究所，马里兰州贝塞斯达。 5研究性癌症治疗学，医学博士安德森癌症中心，德克萨斯州休斯顿。 6西北大学，伊利诺伊州埃文斯顿。 7华盛顿大学圣路易斯，密苏里州圣路易斯。 8加利福尼亚大学，欧文，加利福尼亚州尔湾。 9加利福尼亚大学，戴维斯，戴维斯，加利福尼亚。 10耶鲁大学，康涅狄格州纽黑文。 11匹兹堡医学中心，宾夕法尼亚州匹兹堡。3马萨诸塞州波士顿的Dana-Farber癌症研究所。4位国家癌症研究所，马里兰州贝塞斯达。 5研究性癌症治疗学，医学博士安德森癌症中心，德克萨斯州休斯顿。 6西北大学，伊利诺伊州埃文斯顿。 7华盛顿大学圣路易斯，密苏里州圣路易斯。 8加利福尼亚大学，欧文，加利福尼亚州尔湾。 9加利福尼亚大学，戴维斯，戴维斯，加利福尼亚。 10耶鲁大学，康涅狄格州纽黑文。 11匹兹堡医学中心，宾夕法尼亚州匹兹堡。4位国家癌症研究所，马里兰州贝塞斯达。5研究性癌症治疗学，医学博士安德森癌症中心，德克萨斯州休斯顿。6西北大学，伊利诺伊州埃文斯顿。7华盛顿大学圣路易斯，密苏里州圣路易斯。 8加利福尼亚大学，欧文，加利福尼亚州尔湾。 9加利福尼亚大学，戴维斯，戴维斯，加利福尼亚。 10耶鲁大学，康涅狄格州纽黑文。 11匹兹堡医学中心，宾夕法尼亚州匹兹堡。7华盛顿大学圣路易斯，密苏里州圣路易斯。8加利福尼亚大学，欧文，加利福尼亚州尔湾。 9加利福尼亚大学，戴维斯，戴维斯，加利福尼亚。 10耶鲁大学，康涅狄格州纽黑文。 11匹兹堡医学中心，宾夕法尼亚州匹兹堡。8加利福尼亚大学，欧文，加利福尼亚州尔湾。9加利福尼亚大学，戴维斯，戴维斯，加利福尼亚。 10耶鲁大学，康涅狄格州纽黑文。 11匹兹堡医学中心，宾夕法尼亚州匹兹堡。9加利福尼亚大学，戴维斯，戴维斯，加利福尼亚。10耶鲁大学，康涅狄格州纽黑文。 11匹兹堡医学中心，宾夕法尼亚州匹兹堡。10耶鲁大学，康涅狄格州纽黑文。11匹兹堡医学中心，宾夕法尼亚州匹兹堡。11匹兹堡医学中心，宾夕法尼亚州匹兹堡。
免疫球蛋白（SCIG，IVIG）C21554-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。
ilumya（tildrakizumab）C15971-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。