必须提供足够的信息,以使评估人员能够验证注册疫苗接种提供者是否对适当的疫苗进行了管理:•提供者应在疫苗管理时记录其全名,签名,特定于日期的疫苗和官方提供者邮票。•可能的记录批号。•血清学结果应在卡上记录为数值或正/阴性,而不仅仅是“免疫”。•疫苗接种记录的副本(例如儿童疫苗接种)和相关病理报告的副本可以附加到卡(如果有)。•对于医疗禁忌症,请附上澳大利亚免疫登记册(AIR)的副本 - 免疫医疗豁免表(IM011)和空气免疫历史记录声明,并记录下来的医疗禁忌症。•如果需要其他记录空间,请附上另一张卡。
*提供的药物信息仅作为指南,以便更多信息参考,应参考完整制造商的产品信息和其他可靠的药品信息来源。如果出现禁忌症或互动,请参阅政府之前的医务人员
禁忌症 PRIORIX(麻疹、腮腺炎和风疹联合减毒活疫苗)禁用于: 已知对新霉素或疫苗的任何其他成分过敏的受试者(有关鸡蛋过敏,请参阅警告和注意事项)。接触性皮炎史不是新霉素禁忌症。 先前接种麻疹、腮腺炎和/或风疹疫苗后出现过敏症状的受试者。 患有严重体液或细胞(原发性或获得性)免疫缺陷的受试者,例如有症状的 HIV 感染(另请参阅警告和注意事项)。 孕妇。应建议育龄妇女在接种疫苗后一个月内避免怀孕(另见警告和注意事项)。当其他易感免疫缺陷者接触麻疹时,应尽快进行免疫球蛋白 [人 (IG)] 被动免疫。最好对免疫功能低下者的密切接触者进行免疫接种,以尽量降低后者接触麻疹的风险。警告和注意事项 一般 与其他疫苗一样,患有急性严重发热性疾病的受试者应推迟接种 PRIORIX。但是,轻微感染并不是接种疫苗的禁忌症。PRIORIX(麻疹、腮腺炎和风疹联合减毒活疫苗)不得血管内注射。有限数量的受试者接受了 PRIORIX 肌肉注射。三种成分均获得了充分的免疫反应。与任何疫苗一样,并非所有疫苗都能引发保护性免疫反应。注射疫苗前必须让酒精和其他消毒剂从皮肤上蒸发,因为它们可能会灭活疫苗中的减毒病毒。在接触自然麻疹后 72 小时内接种疫苗可能获得有限的麻疹保护。
我们鼓励您仔细聆听患者对疫苗接种的顾虑,并提供信息帮助他们做出充分知情的决定。CDC 还提供有助于克服疫苗犹豫的信息。对于某些患者,过敏和免疫学专家可能能够提供额外的护理和建议。请包括与您的评估相关的任何相关医疗信息。如果上述寻求医疗豁免的人是您的患者,请填写此表格,您同意该患者有接种所有当前可用的 COVID-19 疫苗的医学禁忌症,并且您建议该患者根据其个人医疗状况不应接种 COVID-19 疫苗。有关 COVID-19 疫苗接种临床考虑因素(包括禁忌症)的更多信息,可在 CDC 网站上找到:https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html。
☐ 对于所有疫苗豁免,请在下方指定具体疫苗: ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 在制造商的疫苗包装说明书中发现的适用禁忌症,或声明该人的身体状况或与该人有关的医疗情况使得免疫接种不被视为安全。
该疫苗没有禁忌症,特应性皮炎患者的湿疹疫苗,天花初治者的心肌心包炎,孕妇的胎儿疫苗 • 严重免疫功能低下者禁用 • ACAM2000 是首个获得药物指南批准的疫苗
a. 累及至少 10% 的体表面积 (BSA) b. 湿疹面积和严重程度指数 (EASI) 评分为 16 或更高 c. 研究者总体评估 (IGA) 评分为 3 或更高 d. 特应性皮炎评分 (SCORAD) 评分为 25 或更高 e. 因 AD 病变位置(即头部和颈部、手掌、脚底或生殖器)导致失能 5. 受益人是否尝试过至少 2 种处方外用类固醇但失败了,或者有记录在案的不良反应或禁忌症,导致无法尝试至少 2 种处方外用类固醇? 是___ 否___ 请列出:_________________________________________________________________________________________________ 6. 受益人是否尝试过至少 2 种处方外用类固醇但失败了,或者有记录在案的不良反应或禁忌症,导致无法使用以下其中一种?是___ 否___ 请注明哪一个:___________________________
对乳胶的过敏反应是含有乳胶作为成分或包装一部分(例如,小瓶塞、预充式注射器柱塞或瓶盖)的疫苗的禁忌症。如果一个人在食用明胶后出现过敏反应,请勿接种含有明胶的疫苗。对于已知患有 Alpha-gal 综合征(红肉过敏)的患者,应谨慎使用含明胶的疫苗(即 MMR、VAR、YF-Vax),因为其中一些患者已表现出对这些疫苗的过敏反应。对先前疫苗剂量或疫苗成分(包括乳胶)的局部反应并不是后续剂量或含有该成分的疫苗的禁忌症。2,3 任何严重程度的鸡蛋过敏患者都可以接种任何推荐的流感疫苗(即任何 IIV 或 RIV),只要适合患者的年龄。疫苗接种应由能够识别和管理严重过敏状况的医疗保健提供者监督。4