互联网访问以进一步研究视频中提到的职业以及至少一个其他 AI 职业(提供两个空白行)。所有信息都应记录在他们的工作表上。有关其他 AI 职业的信息应列在其中一个空白行中。
12G总页面如果交叉索赔包含7个以上的详细订单项,请使用多个页面来识别索赔的28个详细信息项(必要)。在第一个空白行中添加页面的数量和第二个空白行中的总页面计数(例如,“ 1 of 3”,“ 3”,“ 3”,“ 3 of 3”)。仅当需要多个页面捕获所有收费详细信息订单项时,才需要此字段。如果需要多个页面,则必须在提交的每个页面上完成框1-10。
• 表格必须由父母或监护人代表孩子填写并提交 • 填写所有空白行和复选框,包括宗教或医疗选项的复选框。 • 对于医疗豁免,请将执业医师、医师助理或注册护士出具的证明附在此表格上。 • 对于使用宣誓书的宗教豁免,请将宣誓书附在此表格上。 • 对于使用书面确认的宗教豁免,请使用表格上提供的空间 • 表格必须由父母/监护人在公证人面前签字并注明日期,公证人也必须在同一天签字并注明日期。 • 将表格邮寄至新墨西哥州卫生部,地址为 1190 St. Francis Drive, Suite-1250/PO Box 26110, Santa Fe, NM 87502-6110。您也可以将表格投递到新墨西哥州圣达菲卫生部(Harold Runnels Building)的投递箱中。