无标题页 i 介绍 iii 目录 v 附录 vii 缩略语表 viii 概要 1 1.0 事实信息 2 1.1 飞行历史 2 1.2 人员受伤 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 4 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 5 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.10 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.14 火灾 9 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 组织和管理信息 11 1.18附加信息 27 1.19 有用或有效的调查技术 28 2.0 分析 30 2.1 现场调查 30 2.2 现场调查分析 39 2.3 人为因素分析 42 2.4 调查分析摘要 53 3.0 结论 54 3.1 调查结果 56 3.2 向核准培训机构建议的初步报告行动
无标题页 i 介绍 iii 目录 v 附录 vii 缩略语表 viii 概要 1 1.0 事实信息 2 1.1 飞行历史 2 1.2 人员受伤 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 4 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 5 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.10 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.14 火灾 9 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 组织和管理信息 11 1.18附加信息 27 1.19 有用或有效的调查技术 28 2.0 分析 30 2.1 现场调查 30 2.2 现场调查分析 39 2.3 人为因素分析 42 2.4 调查分析摘要 53 3.0 结论 54 3.1 调查结果 56 3.2 向核准培训机构建议的初步报告行动
恐怖主义的性质、管辖权和引渡的习惯依据,以及利比亚拒绝交出洛克比空难嫌疑人的合法性。第一部分讨论了泛美航空103航班爆炸案以及随后对利比亚国民的起诉。第二部分简要分析了恐怖主义的一般性质和国际引渡程序。这种处理为评估利比亚政府的行为提供了一个分析框架。第三部分详细审查了引渡的合法管辖权依据,特别是针对泛美航空103航班爆炸案。第四部分概述了当前的国际引渡框架,并讨论了阻碍本案引渡利比亚国民的法律和政治障碍。第五部分衡量了利比亚拒绝美国和英国非正式引渡请求的能力与国际引渡法的习惯规范。最后,第六部分讨论了安全理事会决议的特殊法律含义,并就 1992 年利比亚案件与整个国际引渡程序的相关性得出了一些结论。
航空事故调查局 交通部 No.26, Jalan Tun Hussein, Precinct 4 联邦政府行政中心 62100 PUTRAJAYA 电话:+603-8892 1072
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未来空难幸存记录系统愿景 作者:Michael H. Thompson AlliedSignal 华盛顿州雷德蒙德 98073 简介 40 多年来,飞行数据记录已从用触笔在铝箔上划出痕迹、记录少量参数发展到用硅存储芯片记录数千个数字位。机载空难幸存记录器的价值毋庸置疑,然而随着飞机系统的不断改进,随着飞机操作和性能变得越来越复杂,需要记录更多的数据。这为空难调查界和记录器制造商创造了一个不断变化的目标。今天,许多飞机都采用集中处理方式自动提供针对飞行和运行条件的信息,而这些数据中很大一部分是经过处理的机载记录参数。随着传统的按功能划分航空电子设备的设计逐渐转变为按飞行关键性或操作应用划分的设计,集中处理对当前系统/子系统、客户和监管机构的影响日益加深。机载计算能力的提高使得更复杂的机载诊断和预测软件成为现实,但重点往往放在易用性、成本效益、灵活性和集成性上,而很少考虑机载记录。随着新技术的引入,它应该成为
9/11 袭击发生仅两个月后,这种准备工作的重要性再次得到体现。2001 年 11 月 12 日,美国航空公司 587 号航班在纽约皇后区坠毁,造成 265 人死亡。由于世贸中心身份识别工作已采用适当的管理和分析流程,纽约市首席法医办公室 (OCME) 无需重组实验室即可处理空难遇难者的身份识别工作。从历史上看,如此大规模的身份识别工作至少需要 3 个月,即便如此也算得上迅速。但由于 OCME 做好了准备,美国航空公司空难(美国历史上第二大单一交通事故死亡人数)的所有遇难者在 1 个月内就得到了身份识别。
直到上一期《国际航空测试》杂志,我才写了一篇关于最近发生的一起空难的文章。全美航空的 A320 客机在纽约哈德逊河迫降,这引起了波音公司一些飞行员的强烈反应,他们大肆指责空客飞机是否存在技术缺陷。无论人们对这起事件有何看法,这都是一个勇敢的故事,机长驾驶飞机滑翔至安全地带,确保所有乘客都幸存下来。与此同时,法航 447 航班的失踪笼罩在神秘的氛围中,与其他空难不同。几乎所有的空难都发生在起飞或降落时。但这架空客 330 客机在距离里约热内卢四小时后坠毁,坠毁地点在大西洋上空,当时正值热带风暴的边缘。没有求救信号;它只是从雷达上消失了。媒体对坠机原因进行了大量的猜测,当你读到这篇文章时,甚至会有更多的“专家”将他们的猜测投入到这场混乱中。理论的编造很普遍,我真的不想买一张头等舱的票来跟风,但是……本期有一篇关于电线故障(第 36 页)的专题文章,随后的危险,以及与 1995 年 TWA 800 坠机的直接联系。目前,我非常谨慎地说,雷电、失速、电线薄弱和计算机故障的理论之间可能存在关联。(所以我手里拿着一张票……)已经有太多的争论了,共同
摘要 国际民用航空组织 (ICAO) 将空难定义为在飞行员或空中交通服务人员看来,飞机之间的距离以及它们的相对位置和速度可能危及所涉飞机的安全的情况。空难事件相对罕见,但必须报告和调查,以降低未来风险。空难调查和类似的险情事件研究侧重于乘客和机组人员面临的风险。它们没有考虑碎片的影响。这引起了人们的担忧,例如,Bijlmermeer 坠机事件导致地面 39 人死亡。本文介绍了一个系统,该系统旨在模拟飞机碎片对地面基础设施的风险。该系统是在空难调查员的帮助下开发和验证的。为此,我们应用了以用户为中心的设计流程;分析了来自两个欧洲调查机构的潜在用户的活动和需求。以下页面介绍了关键的设计决策,深入了解了开发过程并确定了现有系统的局限性。最后几节确定了这种方法的进一步应用并提出了进一步工作的领域。
本研究开发并阐述了为 2019 年马耳他 PIC 国际会议所做的关于决策过程的研究。决策是在两个或多个行动方案之间进行选择的行为。在更广泛的问题解决过程中,决策涉及在问题的可能解决方案之间进行选择,这些决策可以通过直觉或推理过程或两者结合来做出。决策过程的研究被理解为人为因素的作用,在复杂的组织中变得特别有趣。本研究旨在分析组织内的有效团队如何制定更正确、更有效的决策,以获得最佳解决方案,克服典型的不确定性。本文描述了在复杂、时间紧迫、不确定、模糊和变化的环境中决策的出发点。使用一个典型案例(特内里费空难,1977 年)将使我们获得预期结果,即展示有效的决策过程(包括团队动态)如何有助于降低所有决策中存在的风险并减少错误。特内里费空难案例证实了我们的研究。事实上,在该案例中,群体动态被证明不起作用。因此,我们可以说,如果采用团队方法而不是更个人化的方法,结果可能会有所不同。