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Aetna HMO-EPO 和 Aetna PPO 常见问题解答
o 7 月 1 日，医院允许的总金额为 5,000 美元。由于您在本计划年度内尚未达到自付额，因此您需要先支付全额 125 美元的自付额，然后再支付剩余金额的 5% 共同保险费。在本例中，该金额为 4,875 美元的 5%，即 243.75 美元。您为这次医院就诊支付的总金额为 368.75 美元。
亚利桑那技术委员会信托PPO HSA 3500 100计划
您的HSA的职责成员负责告诉BCBSAZ有关其健康计划应计的任何更改（您的自付额和自付费用的最高最高）。有时，您可能要支付的费用少于服务或药物的正常成本份额，而BCBSAZ将不知道折扣。例如，医生可能会在您约会当天为您提供现金付款的折扣。或者，您可能会使用优惠券，该优惠券可享受您的药物费用份额。如果您支付的费用少于正常的成本份额，并且提供者提交索赔，则必须告诉BCBSAZ有关减少的信息，以便BCBSAZ可以确保纠正您的免赔额和最高口袋。如果您不告诉我们这些调整时，可能会导致不准确跟踪您的可扣除额和/或您的自付费用最大值，并危害您作为HSA符合HSA资格的个人的状态。
2024 年计划设计及最终费率.xlsx
9 一些家庭总免赔额中嵌入了 9,450 美元的个人最高自付费用，以防止个人在家庭最高自付费用超过联邦个人最高自付费用 9,450 美元时支付全部家庭最高自付费用。10 该计划包括符合条件儿童的免赔额视力保健。详情请参阅福利和承保范围摘要：https://info.healthconnect.vermont.gov/compare‐plans/qualified‐health‐plans/summaries‐benefits‐and‐coverage。11 BCBSVT VT Preferred 为某些专家提供 4 次额外的免赔额前就诊，以及为心脏病和糖尿病患者提供无限制的营养咨询。12 福利涵盖每个计划成员在免赔额前按所示费用分摊进行的三 (3) 次就诊。13 MVP VT Plus Gold 3 HDHP 计划中的预防药物在免赔额前为 10 美元/15 美元/5%。 14 有关这些福利的更多信息，请参阅计划文件。 * 每位会员的前 3 次就诊可全额报销 更新于 2023 年 10 月 15 日
亚利桑那技术委员会信托PPO HSA 1700 80计划
您的HSA的职责成员负责告诉BCBSAZ有关其健康计划应计的任何更改（您的自付额和自付费用的最高最高）。有时，您可能要支付的费用少于服务或药物的正常成本份额，而BCBSAZ将不知道折扣。例如，医生可能会在您约会当天为您提供现金付款的折扣。或者，您可能会使用优惠券，该优惠券可享受您的药物费用份额。如果您支付的费用少于正常的成本份额，并且提供者提交索赔，则必须告诉BCBSAZ有关减少的信息，以便BCBSAZ可以确保纠正您的免赔额和最高口袋。如果您不告诉我们这些调整时，可能会导致不准确跟踪您的可扣除额和/或您的自付费用最大值，并危害您作为HSA符合HSA资格的个人的状态。
2023 年计划设计及最终费率 - Vermont Health Connect
9 一些家庭总免赔额中嵌入了 9,100 美元的个人最高自付费用，以防止个人在家庭最高自付费用超过联邦个人最高自付费用 9,100 美元时支付全部家庭最高自付费用。10 该计划包括符合条件儿童的免赔额视力保健。详情请参阅福利和承保范围摘要：https://info.healthconnect.vermont.gov/compare‐plans/qualified‐health‐plans/summaries‐benefits‐and‐coverage。11 BCBSVT VT Preferred 为某些专家提供 4 次额外的免赔额前就诊，以及为心脏病和糖尿病患者提供无限制的营养咨询。12 福利涵盖每个计划成员在免赔额前按所示费用分摊进行的三 (3) 次就诊。13 MVP VT Plus Gold 3 HDHP 计划中的预防药物在免赔额前分别为 10 美元/15 美元/5%。 14 有关这些福利的更多信息，请参阅计划文件。 * 每位会员的前 3 次就诊可享受全额报销 更新日期 2022 年 9 月 29 日
要知道和要做的重要事情
• 自付费用最高限额 (OOPM)：一旦您支付了此金额，我们将支付剩余福利期的 100% 承保费用。您不再支付共付费用或共同保险，只需支付每月保费，只要您的共付费用或共同保险适用于 OOPM。网络内服务（也称为第 1 级和第 2 级）均适用于网络内 OOPM。请注意，如果您接受未承保的服务或使用网络外提供商（称为第 3 级），您可能需要支付超过 OOPM 的费用。对于未承保的服务或使用网络外提供商，您可能需要支付的金额没有上限。请注意：在某些情况下，即使您已达到网络外自付费用最高限额，您仍可能需要支付额外的自付费用。
三州优先北方计划
重要通知.................... ... . ... ... ....................................................................................................................................................................................................................................... 10 延长健康福利............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 10 COBRA...................................................................................................................................................................................................................................................... 10 COBRA....................................................................................................................................................................................................................................................................... 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 FMLA 和其他州休假. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 军事假. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 家属资格. . . . . . . . . . ... ... . . . . . . 13 您的通知责任. . . . . . . . . . . . . . . 14 提供哪些福利. . . . . . . . . . . . . . . . 15 网络内医院、医疗、行为健康和药物滥用和药房福利的年度自付费用最高限额. . . . . . . . .. 15 医院、医疗、行为健康和药物滥用福利.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 17 医院和医疗费用报销条件.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 18 Empire ID 卡.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 护士健康热线. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 网络内首选设施的自付费用最低. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......19 当您使用网络外服务时. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 网络外福利的自付费用类型. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 当您使用网络外提供商时的责任. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 医院、医疗、行为健康和药物滥用的预授权. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 涵盖服务时间表. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 在医院和其他住院治疗中心. ...
您现在需要选择一个 MCO！
✓ 医生问诊，包括定期体检✓ 儿童健康检查，包括免疫接种✓ 处方药（21 岁以下儿童和孕妇无药房自付费用）✓ X 光和实验室服务✓ 紧急护理中心服务✓ 急救服务（州外也涵盖）✓ 医院服务✓ 女性保健服务✓ 产前和产后护理服务✓ 计划生育和节育（无药房自付费用）✓ 家庭健康服务✓ 21 岁以下儿童的视力检查和眼镜
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✓ 医生问诊，包括定期体检✓ 儿童健康检查，包括免疫接种✓ 处方药（21 岁以下儿童和孕妇无药房自付费用）✓ X 光和实验室服务✓ 紧急护理中心服务✓ 急救服务（州外也涵盖）✓ 医院服务✓ 女性保健服务✓ 产前和产后护理服务✓ 计划生育和节育（无药房自付费用）✓ 家庭健康服务✓ 21 岁以下儿童的视力检查和眼镜