摘要:自 2018 年以来,致命飞机事故呈上升趋势,表明航空公司在从事故中学习 (LFI) 方面的安全能力有限。我们使用定性驱动的混合方法评估了来自欧洲商业飞行员的 2,208 份自愿事故报告,以调查 LFI“瓶颈”。结果表明,报告频率取决于导致事故的飞行员主动失误类型(基于绩效的错误、判断和决策错误以及违规行为)。缺乏学习机会,尤其是对于由飞行员决策不足引起的事故。机密报告对 LFI 有积极影响,因为这些报告包含有关潜在故障的更多信息。此外,我们还确定了几种潜在故障,它们是某些不安全行为的风险因素。我们的研究结果可能支持航空公司开展各种 LFI 活动。
作者简介:Shappell 博士是俄克拉荷马州俄克拉荷马市联邦航空管理局民用航空医学研究所人为因素研究部门经理。他负责管理先进空中交通管制系统、行为压力源和机组人员表现方面的研究项目。此外,他还继续使用与 Douglas Wiegmann 博士合著的人为因素分析和分类系统 (HFACS) 对民用和军用航空事故进行研究。他在航空事故调查、空间定向障碍、持续操作、驾驶舱伤害和机组人员疲劳等领域发表了 60 多篇论文和一本书籍。Douglas A. Wiegmann 博士是伊利诺伊大学香槟分校人为因素系的终身教授。他是人为错误分析和事故调查领域的国际公认专家,曾担任美国海军航空心理学家和美国国家运输安全委员会 (NTSB) 事故调查员。他撰写了大量有关人类表现和系统安全的文章和会议演讲。Wiegmann 博士是一名获得认证的人为因素专家和私人飞行员。
人类疲劳是航空界的一个关键安全问题。鉴于美国空军 (USAF) 空勤和地勤人员的独特行动,这一问题对他们来说尤其重要。例如,机动机组的飞行值班时间限制为 24 小时(增员机组),任务通常跨越多个单独的航段和数天,经常跨越多个时区。他们还在动态环境中工作,任务变化(例如延误、重新安排路线和延长)很常见。在这些环境中,疲劳是无法避免的。因此,需要不断研究其对人员和组织的影响,并改进疲劳风险管理计划和法规,以减轻安全和任务效力的风险。本研究提供了空军安全自动化系统 (AFSAS) 对疲劳相关事故的最新检查。具体而言,我们通过对事故特征(例如时间、成本和飞机指标等)进行定量分析,对跨越 15 年的事故进行了详细检查。
全球长途旅行的交通工具。随着技术的发展,这种交通方式取得了长足的进步。除了技术发展之外,由于其快速安全的交通,客运量也在逐渐增加。相比之下,飞机事故的死亡率相当高,一次事故就会有数百人死亡。本研究旨在对几起飞机事故进行分类,以找出关键因素及其对事故的总体影响。在本研究中,收集了自 2000 年以来全球范围内与上述事故相关的适当数据,然后使用顺序最小优化、决策树 (J48) 和朴素贝叶斯进行分析。结果表明,决策树算法为研究提供了最准确的结果。最后,对每个阶段都提出了适当的意见,以减少事故。如果考虑到这些评估,航空运输将更加可靠,从而将人员伤亡降至最低。
特别是,国防部负责采购、技术和后勤的副部长办公室于 2008 年 5 月发布的一份备忘录指示国防部所有部门(包括安全中心)在其信息系统和航空事故调查数据收集中收集最低标准数据元素。最近,2017 年 8 月的一份谅解备忘录确定了 57 个事故数据元素(其中 35 个与航空事故有关),安全中心应以标准化格式收集这些数据元素并报告给国防部负责人事和战备的副部长办公室。根据 OSD 提供的信息,截至 2018 年 5 月,我们发现安全中心收集了 35 个航空事故数据元素中的 11 到 17 个(具体取决于服务),其方式与 2017 年 8 月的谅解备忘录一致。然而,对于其余的航空事故数据元素,安全中心要么没有收集它们,要么没有以标准化格式收集它们(见图2)。
图 1 ................................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 2 ................................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 3 ................................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 4 ................................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 5 ................................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 6 飞行装置 ................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 7 维特鲁瓦人 ........................................................................................................ 错误!书签未定义。图 8 莱特兄弟飞机 ................................................................................................ 错误!书签未定义。图 9 P EAR 模型 ............................................................................................................. 错误!书签未定义。图 10 ............................................................................................................................. 错误!书签未定义。图 11 .......................................................................................................................... 错误!书签未定义。图 12 AVIANCA 航空公司意外 A/C ........................................................................ 错误!书签未定义。图 13 .......................................................................................................................... 错误!书签未定义。图 14 .......................................................................................................................... 错误!书签未定义。图 15 美国 1549 号航班飞行路径 ................................................................................ 错误!书签未定义。图 16 .......................................................................................................................... 错误!书签未定义。图 17 .......................................................................................................................... 错误!书签未定义。图 18 飞机在下沉气流中 ........................................................................................ 错误!书签未定义。图 19 蓝空坠机机组人员和飞机 ........................................................................ 错误!书签未定义。图 20 防滑系统 ................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 21 自动驾驶仪启动 ........................................................................................................ 错误!书签未定义。图 22 睡眠概况 ............................................................................................................. 错误!书签未定义。图 23 飞机失事 ............................................................................................................. 错误!书签未定义。图 24 睡眠综合症 ................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 25 .............................................................................................................................. 错误!书签未定义。图 26 分散注意力于许多事物 ................................................................................ 错误!书签未定义。图 27 H ELIOS 飞行模式 ........................................................................................... 错误!书签未定义。图 28 执行错误 ................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 29 计划错误 ................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 30 人类绩效与人类系统的关系 ................................................................ 错误!书签未定义。图 31 ................................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 32 ................................................................................................................................ 错误!书签未定义。图 33 无意和有意错误 ................................................................................ 错误!书签未定义。
程蓉 中国民航飞行学院广汉分校,四川广汉 618307 sancer123@163.com 摘要——本研究旨在分析导致维修失误的人为因素,并采取纠正措施,以消除或降低未来发生类似失误的概率。借助人为因素理论,通过对维修相关的航空事故和人为失误引起的事件进行深入分析和研究,发现有十二种人为因素可能导致维修失误。通过培训和学习,航空维修技术人员 (AMT) 可以了解可能导致失误和事故的组织、工作组和个人因素之间的相互作用,AMT 可以学会在未来主动预防或管理它们。这样的研究很有价值,因为维修失误会对航空业的安全和经济造成影响[1]。
第 1 章 简介 1.1 调查过程 事故调查是一个系统的过程,在此过程中,对不良事件的所有可能原因进行评估和消除,直到确定与该调查相关的其余原因。此外,在调查过程中,如果发现不属于此次事故的其他缺陷,调查组应记录这些缺陷并将这些信息提供给相关部门,即使这些信息可能不会成为官方调查报告的一部分。虽然许多事故看起来与其他事故相似,但这可能会产生误导。因此,调查人员必须保持开放的心态,以免只关注一个方面而忽略另一个方面。由于事故很少发生,调查人员必须抓住一切机会接受航空公司、军方、飞机制造商和其他事故调查人员的培训,以保持最新状态并获得最佳调查方法。许多大型航空公司和飞机制造商已经建立了事故调查资源,应咨询这些资源以支持定期培训。航空公司和机场会定期进行应急演习,这也为事故调查人员提供了利用这些情景进行培训的机会。如果发生实际事故或严重事件,这些关系将有助于调查人员有效地确定原因。事故调查包括三个阶段(见图 1.1):a) 数据收集,b) 数据分析,c) 调查结果呈现。
被认为是最安全的交通方式,至少从每英里行程的死亡率来看确实如此。民航局报告称,飞机每十亿公里的死亡率为 0.003,远低于火车旅行的 0.27 和汽车旅行的 2.57。尽管安全是过去一个半世纪以来航空业的首要关注点,但即使在今天,涉及飞机的事故仍然是令人恐惧的根源。因此,该项目的目的是找出导致航空业事故的主要原因,并开展研究、寻找、设计、构建和提出商业智能 (BI) 解决方案。在整个项目中,它将发现需要纠正或改变的基本问题和关键问题,以防止发生重大负面事件并以积极的方式改善当前情况。Tableau 将是此过程中使用的主要 BI 工具。数据可视化是信息和数据的图形描述。数据可视化工具提供了一种简单的数据分析方法,通过使用图表、图形和地图等视觉元素来观察和发现数据中的模式、异常值和模式。该项目还将涵盖 BI 解决方案的初始阶段到构建和部署阶段,以改进和防止进一步的事故。
本研究针对航空事故和事件及其对航空业的影响。还详细讨论了人为因素与航空事故和事件之间的联系。疲劳等人为因素直接与航空事故和事件有关。大多数事故和事件都是由人为因素引起的。通过在组织中应用不同的 CRM 培训可以减少人为因素。并对员工进行相应的培训。航空事故和事件是航空公司对乘客满意度产生不良影响的基准。乘客满意度和信心在组织改进中起着至关重要的作用,也有助于提高收入。事故和事件也会对航空公司的经济产生影响。由于经济以客户满意度为导向,事故会降低乘客的满意度。不同的人为因素