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ATS 事故的人为因素 - ICAO
• 人为失误是大多数航空事故和事件的根本原因 • 大多数事故/事件调查的重点是： o 人为失误 o 引入的风险 o 促成因素 o 机组资源管理 (CRM) 故障 • 人为因素涉及收集以下信息： • 人的能力 • 人的局限性 • 其他特征
孟加拉国飞机事故调查组 (AAIG-BD)
本次严重事故调查依据《2017 年民航法》、《1984 年中国民航公约》第 13 部分以及《芝加哥国际民用航空公约》附件 13 进行。调查权已授予孟加拉国航空事故调查组负责人 (AAIG-BD)，具体授权号为 CAAB/CS/32/AAIG- BD/01/MASTER，日期为 2016 年 6 月 22 日。AAIG-BD 负责人通过电子邮件收到了一份强制性事件报告 (MOR)，该报告由泰国国际航空股份有限公司企业航空安全、安保和标准副总裁发送，内容涉及 2018 年 7 月 24 日 TG 321 航班 (BKK-DAC) 在孟加拉国达卡哈兹拉特沙贾拉勒国际机场 (VGHS) 降落时发生的跑道偏离，该航班涉及一架波音 777-200 飞机，注册号为 HS-TJD。报告显示，机上有 2 名飞行机组人员和 13 名客舱机组人员以及 1 名地面工程师，机上有 14 名商务舱乘客和 141 名经济舱乘客。报告进一步指出，飞机有 6 个轮胎爆胎。事故发生后，AAIG-BD 负责人立即成立了一个由四 (04) 名调查员组成的航空事故调查组 (AAIT)，其中 AAIG-BD 负责人本人是 IIC，负责开展必要的调查。该事故的初步调查报告于 2018 年 8 月 23 日发布，并根据附件 13 的标准 7.1 发送给所有相关国家和组织，并自 2018 年 8 月 23 日起在 CAAB 网站 (www.caab.portal.gov.bd/) 上公布，供公众参考。此次活动的目的不是追究责任或追究责任。已编制关于此事件的最终报告草案，并于 2018 年 12 月 2 日根据国际民航组织附件 13 和孟加拉国航空事故调查组 (AAIG-BD) 汇编发送给不同国家和行政部门/组织征求意见。已纳入来自各个国家和组织的评论，以重组此最终报告。此次调查的唯一目的是防止航空事故和事件。本报告中包含的信息来自对事件进行持续调查期间收集的事实信息和证据。
不列颠哥伦比亚省海岸发生四起涉及空中出租车运营的致命航空事故 - 死亡审查小组报告
加拿大运输安全委员会 (TSB) 向交通部提出建议，要求商用水上飞机配备快速出口。本小组希望响应 TSB 的建议，认识到快速出口设计将提高水上飞行机组人员和乘客的安全性。维京航空有限公司是 DHC-2 海狸型飞机的型号合格证持有者，该公司开发了紧急弹出式窗户和新的门闩设计，旨在方便紧急出口。小组希望认可维京航空的安全举措；然而，认识到这些改装套件仅适用于一种水上飞机，即海狸型飞机，小组希望鼓励其他飞机制造商为他们的飞机探索类似的解决方案。
使用价值聚焦思维和蒙特卡罗模拟分析 UH-60 黑鹰安全控制
过去几年，陆军航空事故不断增加，这主要是由于任务频率和复杂性增加以及资源减少。由此造成的损失（人员伤亡、金钱、设备）的严重性促使陆军安全中心指挥官要求全面审查安全隐患和后续安全控制的评估和选择方式。该项目通过开发和使用有效识别和评估控制组合的方法，将价值导向思维、蒙特卡罗模拟和整数规划相结合，以满足这一需求。整数规划生成控制组合，以最大程度地减少导致陆军航空事故的危险。使用引导方法的蒙特卡罗模拟用于模拟 100,000 个 UH-60 飞行小时内发生的事故造成的损失数量和类型。已经开发了一个价值模型来量化这些损失的严重程度。控制组合的预期绩效计算为实施这些控制措施所导致的损失严重程度的预期下降。
使用价值聚焦思维和蒙特卡罗模拟分析 UH-60 黑鹰安全控制
过去几年，陆军航空事故不断增加，这主要是由于任务频率和复杂性增加以及资源减少。由此造成的损失（人员伤亡、金钱、设备）的严重性促使陆军安全中心指挥官要求全面审查安全隐患和后续安全控制的评估和选择方式。该项目通过开发和使用有效识别和评估控制组合的方法，将价值导向思维、蒙特卡罗模拟和整数规划相结合，以满足这一需求。整数规划生成控制组合，以最大程度地减少导致陆军航空事故的危险。使用引导方法的蒙特卡罗模拟用于模拟 100,000 个 UH-60 飞行小时内发生的事故造成的损失数量和类型。已经开发了一个价值模型来量化这些损失的严重程度。控制组合的预期绩效计算为实施这些控制措施所导致的损失严重程度的预期下降。
经历 Gz 变化的飞行员的飞行中颅内压分析
条件下，因此缺乏身体准备或对某些症状的清晰感知会导致身体衰竭，甚至死亡。7,8 尽管技术发展为人体工程学设计、软件、硬件和空中交通管制技术带来了进步，对飞行安全产生了积极影响，但人为因素的存在仍然是航空事故的主要原因。9–11 空间定向障碍是很大比例军事航空事故的重要因素。虽然先前的研究分析了事故统计数据，但它们往往存在方法上的缺陷，导致对民用和军用飞机事故的真正原因得出的结论值得怀疑。12,13 特技飞行可以显著改变飞行员的空间定向能力。通过这种方式，应该研究与空中活动相关的人体生理固有因素；颅内压 (ICP) 是一个重要的临床变量，医生和航空航天专业人员仍然无法获得。ICP 是颅腔内的压力。三种成分填充该空间：血液、脑脊液和脑组织，其中一种或多种成分的改变会导致颅内压的变化，14 例如动脉血压的波动。
航空通信的选定方面
航空和航空安全，从驾驶舱到管制员的界面，到驾驶舱到驾驶舱的协调，再到驾驶舱到客舱的互动，最后到安全管理和建立安全文化。这一事实在航空事故统计中得到了明确证实。根据 NASA 的一项调查，航空安全报告系统 (ASRS) 数据库确定了约80% 的事件或事故是由于飞行员与管制员或飞行员与其他机组人员之间的沟通不正确或不完整造成的。影响航空通信的主要因素是：不正确的沟通 - 80% 的报告，缺乏沟通 - 33% 的报告，正确但迟到的沟通 - 12% 的报告。同一项调查还揭示了哪种沟通方式受到影响：倾听 - 45%、说话 - 30% 和阅读或写作 25% [13]。J.B. Sexton、R.L. 也得出了类似的结论。Helmerich [8] 和 M. Krifka、S. Martens 和 S. Schwartz [7] 认为，过去二十年中，大约 70%-80% 的航空事故与人际沟通有关。他们还认为，航空技术领域的高水平能力并不足以阻止沟通不畅造成的灾难性后果。
航空业研究 Dipak Prasad Bastola...
领导力在航空安全中的作用是人们非常感兴趣的话题。航空安全首先与乘客安全有关，最终与经济有关。一次航空事故可能导致组织因财务负担和生命损失而失败。因此，需要研究航空领导者在安全问题中的作用。在本文中，300 名飞行员（包括管理人员和员工）参加了调查，调查使用了多因素领导力问卷 (MLQ) 和北欧职业安全网络问卷 (NOSACQ- 50)。选择了三个独立的组织进行研究。使用定量研究方法来分析研究结果。研究结果表明，大多数接受调查的航空公司的安全水平低于预期水平。同样，变革型领导的安全得分高于任何其他领导风格；然而，只有少数航空领导者在实践这种风格。这意味着航空领导者可以采用变革型风格来减少航空事故。这项研究还确定了变革型领导风格中航空领导者的一些核心能力。智力刺激和个性化考虑比变革型领导的任何其他因素都更有助于提高航空安全性。
使用全飞行模拟器进行事故调查
全飞行模拟器在事故调查中的应用 Robin Tydeman 航空事故首席检查员 航空事故调查处 摘要 飞行模拟已经成为航空培训中不可或缺的工具。在短短 50 多年的时间里，它已经建立了高保真度的声誉，并能够提供一个经济、安全地对机组人员进行有效培训的环境。飞行模拟也证明了自己对飞机事故调查员的价值。然而，随着数字控制模拟器和引人注目的视觉系统的出现，人们很容易被所谓的“保真度”所欺骗。任何对模拟的依赖都会引发对后续结论有效性的合理质疑，并可能对整个调查的技术真实性产生怀疑。本文建议，在事故调查中使用飞行模拟时应谨慎，承认模拟器有局限性。在事故调查中，飞行模拟器的传统用途是使用飞行数据记录器 (FDR) 的数字数据对模拟器进行编程，模拟器通常是固定基座工程模拟器，然后模拟器将复制飞机的飞行。还可以结合空中交通管制雷达、TCAS 装置和驾驶舱语音记录器的数据。这样，调查人员就能掌握完整的情况！但是，这样做的准确度如何呢？
使用机器学习模型研究人为错误...
人为因素 (HF) 的重要性早已在航空业得到认可，深入了解和预防人为失误是航空安全委员会面临的首要挑战。本研究的重点是确定导致航空事故和事件的人为失误的特征，并在大量航空事故样本中发现这些特征。考古数据收集于 1971 年至 2018 年，共计 47 年，用于识别 HF 的存在，并与指示飞行员特征、坠机条件和飞机特征的属性进行了彻底分析。模型高斯朴素贝叶斯、随机森林、逻辑回归、XGBoost 分类器、SVM 和人工神经网络 (ANN) 建模，以评估各个属性与坠机时 HF 概率的关联。通过这项研究，我们发现准确度可以为每个分类器提供准确的评估。与前三个模型相比，使用交叉验证的 SVM 可以达到 96% 的最高准确度。使用超参数调整可以提高 ANN 模型中 93.19% 的结果，从而达到 93.29% 的准确度。在评估这项研究的过程中，我们将展示如何使用机器学习模型来获取有意义的信息。