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COVID-19 疫苗医疗豁免申请表
证明我是在美国管辖区内获得行医执照的医师（MD 或 DO）或在美国管辖区内获得行医执照的高级执业护士。通过在下面签名，我确认我已查看了当前的 CDC/ACIP 禁忌症和注意事项，并确认所述禁忌症/注意事项由 CDC/ACIP 列举，并且符合既定的国家疫苗接种实践标准。我理解我可能需要提交支持性医疗文件。
临床政策 - 夏普医疗保险优势。
这些指南与合格执业医师的独立判断结合使用，不构成行医或医疗建议。本临床政策并非旨在指示提供者如何行医。提供者应运用专业医疗判断来提供最合适的护理，并对会员的医疗建议和治疗负全部责任。本临床政策并非旨在为会员推荐治疗。会员应就诊断和治疗决定咨询其治疗提供者。
COVID 19 疫苗医疗豁免申请表
证明我是在美国某个司法管辖区内获得行医执照的医师（MD 或 DO），或者是在美国某个司法管辖区内获得行医执照的高级执业护士或医师助理。通过在下方签名，我确认我已阅读了当前的 CDC/ACIP 禁忌症和注意事项，并且我还确认所述禁忌症/注意事项由 CDC/ACIP 列举并且符合既定的国家疫苗接种实践标准。我理解我可能需要提交支持性医疗文件。医疗保健提供者姓名（请用正楷书写）：_____________________________ 专业：_____________ NPI 编号：_____________ 执照编号：_________________________________ 执照所在州：_____________ 电话：____________________________________ 传真：__________________ 电子邮件：______________________________ 地址：____________________________________ 城市：________________ 州：_____ 邮编：_________ 签名：____________________________________ 日期：______________________
更新日期：9/22、12/22、1/23、6/23、9/23、2/24、4/2/24、6/10/24、8/2/24、8/22/24、10.1.24
• 两步结核菌素皮试 (TST) 阴性 两次皮试的日期必须在您开始在 Fairview 诊所行医之日起 90 天内。第二次皮试不能早于第一次皮试读数日期 1 周，也不能晚于 3 周。）或 • IGRA 阴性：（QuantiFERON 或 T-Spot）的日期必须在您开始在 Fairview 诊所行医之日起 90 天内 • 对于有结核菌素阳性、IGRA 或潜伏性结核病史的人：请发送您的阳性检测证明（如果有）、您最近的胸部 X 光检查证明和治疗证明（如果已完成）。收到后，您将被告知下一步麻疹、腮腺炎和
医疗豁免表格 - COVID-19 - 疫苗。......
由在美国或任何外国拥有行医执照或整骨疗法执照的医师或高级执业护士填写：新泽西学院实施强制性 COVID-19 疫苗接种政策。上述学生正在申请豁免此疫苗接种要求。当在美国或任何外国拥有行医执照或整骨疗法执照的医师或高级执业护士表示 COVID-19 疫苗在特定时期内有医学禁忌症并提供医学禁忌症的原因时，可获得医学豁免。COVID-19 疫苗的禁忌症和注意事项可在 CDC 网页 https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html#Contraindications 上找到。请查看此网页以确保您拥有最新的 CDC COVID-19 疫苗禁忌症和注意事项。填妥的表格可以返还给学生。
疫苗接种是安全的：解释原因
背景 1998 年，一篇英国期刊文章声称麻疹疫苗与自闭症的发生有关，但该期刊的编辑撤回了该文章，称他们被欺骗了。英国医学总委员会判定作者不诚实，违反道德规范。结果，他们吊销了他的行医执照。1,2 尽管受到这些指责，但疫苗接种导致自闭症的错误观念仍然根深蒂固。
2025 年重点执业资格 (FPD) 考试
无限制行医执照 ................................................................................................................ 3 ABOG 专业认证 ................................................................................................................ 3 培训和执业要求 ................................................................................................................ 3 无限制医院特权 ................................................................................................................ 4 道德和伦理行为 ................................................................................................................ 4 国际执业环境中的医生 ...................................................................................................... 4 CME 要求 ...................................................................................................................... 4 十二个月病例日志 ................................................................................................................ 4 伪造信息 ............................................................................................................................. 5 持续认证 (CC) ................................................................................................................ 5 申请流程 ............................................................................................................................. 5 重新申请 ............................................................................................................................. 6 申请人被裁定不予受理 ............................................................................................................. 6
马修·金斯伯格，医学博士
康奈尔大学，伊萨卡，纽约 食品科学理学学士学位，2003 年 8 月 - 2007 年 6 月 以优异成绩毕业 凯斯西储大学 CLEVELAND CL 诊所 L ERNER 医学院，C LEVELAND，俄亥俄州 医学博士，具有生物医学研究特殊资格，2008 年 7 月 - 2013 年 6 月 匹兹堡大学医学中心儿童医院，匹兹堡，宾夕法尼亚州 儿童神经病学住院医师培训，2013 年 7 月 - 2018 年 6 月 克莱夫兰 C 诊所，C LEVELAND，俄亥俄州 神经肌肉研究金，2018 年 7 月 - 2019 年 6 月 美国精神病学和神经病学委员会文凭，儿童神经内科 2018 年 12 月 美国电诊断医学委员会文凭 2020 年 4 月 美国精神病学和神经内科委员会文凭，神经肌肉 2021 年 1 月 俄亥俄州行医执照 有效，有效期至 2023 年 1 月 1 日 宾夕法尼亚州行医执照 有效，有效期至 2022 年 12 月 31 日 克朗儿童医院 ，俄亥俄州克朗 2019 年 8 月至今 神经病学专家和儿科助理教授
遗传性血管性水肿药物
免责声明：制定药物政策是为了确保安全、有效和适当地使用所选药物。它们提供了保险指南，并非旨在指示医疗服务提供者如何行医。请参阅计划以了解具体药物政策的具体采用情况。医疗服务提供者应根据自己的医疗判断为患者提供最合适的护理。