加拿大运输安全委员会 (TSB) 任命了一名授权代表负责调查,飞机制造商庞巴迪为 TSB 代表任命了一名顾问。爱尔兰航空事故调查组 (AAIU) 和瑞典事故调查机构 SHK (Statens haverikommission) 依据《国际民用航空公约》附件 13 任命了授权代表负责调查。依据关于调查和预防民航事故和事件的 (EU) No 996/2010 条例,欧洲航空安全局 (EASA) 任命了一名技术顾问负责调查。依据《安全调查法》第 12 条,SIAF 决定让授权和授权的代表和顾问参与调查。
众所周知,碰撞记录器并不是机载记录数据的唯一可能来源。自 80 年代末以来,大多数机载电子装置和模块都具有内部非易失性存储器 (NVM),可以记录故障/故障代码以供维护。从中央维护计算机 (CMC) 检索的数据是最高优先级的 NVM,因为它通常集中一组组件的状态信息。在高度集成的系统中,对 NVM 中故障/故障代码的存在/不存在的解释非常依赖于硬件/软件版本。建议对故障/故障代码日志的解释应一丝不苟,团队合作,包括调查机构、组件制造商、机身制造商和运营商代表。
调查、科学文章以及从业者和研究人员之间的讨论。我显然不是很成功。“失去态势感知”是一个最受欢迎的原因,美国国家运输委员会和其他调查机构广泛使用。而且情况越来越糟。我最近了解到一个加拿大刑事法庭案件,控方指控一名操作员,用检察官(本案中是检方)的话来说,他“失去了态势感知”,因此在造成两人死亡的事故中犯有刑事过失罪。在另一起案件中,调查 2007 年在阿富汗造成三名英国士兵死亡的友军误伤事件的验尸官裁定,一架美国战斗机的机组人员失去了“态势感知”,在投下炸弹时看错了村庄。
参考:QSO-25-07-NH 日期:2024 年 11 月 18 日 致:州调查机构主任 发件人:质量、安全和监督组 (QSOG) 主任 主题:修订后的长期护理 (LTC) 调查员指南:重大修订以提高 LTC 调查过程的质量和监督 背景:CMS 致力于不断提高我们对疗养院的监督和合规计划的有效性和效率。通过这样做,我们确保我们的主要责任,即保护居民的健康和安全,始终是我们努力的重中之重。通过数据驱动的方法,我们确定需要改进的领域并实施解决方案,以加强整个机构提供的护理质量。定期发布健康和安全更新,以应对全国范围内缺陷引用的新趋势。这确保了我们的指导与当前的实践标准保持一致
OIG 是根据 2002 年《国土安全法》(PL 107-296)对 1978 年《监察长法》(92 Stat. 1101)的修正案成立的。OIG 对国土安全部部长和国会负有双重报告责任。OIG 是一个独立客观的审计、检查和调查机构,旨在促进国土安全部计划和运营的经济性、有效性和效率,并防止和发现欺诈、浪费和滥用。国土安全态势感知办公室 (OSA) OSA 每天向国土安全部长、高级领导和国土安全企业提供信息,以便做出决策;监督国家行动中心;管理国土安全部特别活动计划;并领导该部门的行动连续性和政府计划,以便在行动环境恶化或危机时继续执行主要任务基本功能。
是商业航空中导致人员死亡的主要原因。认识到需要确定并有效实施缓解策略,预防飞机失控很快成为国际民航组织的优先事项。在与民航当局 (CAA)、航空事故调查机构、LOC-I 焦点小组、行业协会、原始设备制造商和来自世界各地的主题专家合作对 LOC-I 现象进行了广泛研究后,很明显,当前培训实践中的缺陷是导致大多数飞机失控相关事故的因素。因此,PANS-TRG 的修正案 3 通过引入飞机失控预防和恢复培训 (UPRT) 要求,改进了现有的国际民航组织标准和建议措施 (SARP) 和支持指导材料。1.6 2015 年,下一代航空专业人员工作组制定了航空能力框架
Medicare&Medicaid服务中心(CMS)负责管理Medicare和Medicaid计划以及对私人健康保险的协调和监督。对这些计划的管理和监督涉及以下内容:(1)向医疗保险和医疗补助受益人,医疗保健提供者和公众提供信息; (2)与CMS地区办事处,州政府,州医疗补助机构,州调查机构,医疗保健各种提供者,所有处理索赔和付款账单的医疗保险承包商,全国保险专员协会(NAIC),健康保险公司和其他利益相关者保持有效的沟通。为实施该计划所基于的各种法规,我们根据第1102、1871、1902条及其《社会保障法》(该法案)和公共卫生服务法的相关规定颁发给卫生和公共服务部秘书的授权法规。我们还发布了各种手册,备忘录和声明,以有效地管理和监督该计划。