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COVID-19 疫苗同意书
紧急联系人姓名__________________________ 紧急联系电话 _____________________________ 2. 筛查和健康信息 截至今日： 是 否 您是否出现感冒、流感或类似 COVID-19 的症状，即使是轻微的症状？症状包括：发烧、发冷、咳嗽、呼吸急促、喉咙痛/吞咽疼痛、鼻塞/流鼻涕、嗅觉丧失、头痛、肌肉酸痛、疲劳、食欲不振、结膜炎、头晕、精神错乱、恶心、呕吐、腹痛、皮疹、手指或脚趾变色 - 或任何其他疑似 COVID-19 症状？在过去 14 天内，您是否护理过 COVID-19 确诊患者或正在接受 COVID-19 调查的患者或与他们有过密切接触？您有什么过敏吗？请列出：（食物、药物、疫苗成分）
COVID 19 疫苗医疗豁免申请表
医疗服务提供者的禁忌症证明：我证明我的患者（如上所述）不应接种 COVID-19 疫苗，因为他们具有以下禁忌症之一： ____ 有记录的对任何 COVID-19 疫苗的过敏反应或其他严重不良反应 — 例如心血管变化、呼吸窘迫或用肾上腺素治疗或其他紧急医疗救治史以控制症状。这不包括仅以胃肠道症状为过敏表现的症状。请描述具体反应： _________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____ 有记录的对疫苗某种成分过敏。这不包括手臂酸痛、局部反应或随后的呼吸道感染。请描述具体反应和关注的成分： __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____ 其他有记录的禁忌症。请充分解释，因为这些信息可能会在批准前由传染病顾问审查。____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
COVID‐19 疫苗相关性肌炎——病例报告
一名 53 岁男性因左上臂剧烈疼痛和酸痛以及全身肌痛就诊。疼痛开始于其左三角肌注射第一剂 ChAdOx1 nCoV-19 冠状病毒疫苗 (COVISHIELD) 后的第二天。疼痛最初出现在左上臂，然后是右上臂和双侧小腿肌肉（左侧疼痛多于右侧）。疼痛逐渐加剧，限制了他的日常活动，随后在接种疫苗的第 11 天来我们医院就诊。就诊时，他行走和移动左臂困难。他还报告全身肌肉无力，近端上肢和下肢比远端更明显。患者在接种疫苗前身体健康，无症状。没有重体力劳动或剧烈运动史
Klebanow＆Associates Covid-19疫苗筛查和同意书名称： *健康部报告所必需的报告：出生日期：性别：Primar
Klebanow＆Associates covid-19疫苗筛查和同意书名称： *健康部报告所必需的报告：出生日期：性别：性别：主要电话号码（患者或监护人）：种族：地址：地址：种族：COVID-19在过去的两个星期中，您对Covid-19的测试呈阳性吗？□□2。您在过去的10天发烧，发冷，咳嗽，呼吸急促，呼吸困难，□□□□□□□系情，肌肉或身体疼痛，头痛，味觉或气味的新丧失，喉咙痛，鼻子酸痛，鼻子酸痛，鼻子酸痛，鼻子，恶心，呕吐，呕吐或腹泻？3。您对这种疫苗的先前剂量还是对包括聚乙烯乙二醇在内的该疫苗的任何成分有严重的过敏反应？4。您对任何药物，食物，疫苗或乳胶有严重的过敏反应吗？□□5。您是否携带Epi-pen来紧急治疗过敏反应？□□6。您是免疫功能低下还是在影响您的免疫系统的药物上？□□7。您是否患有出血障碍，还是您的血液稀释剂/稀释药物？□□8。您是否接受过抗体疗法或康复等离子体的治疗，用于Covid-19□□在过去的90天（3个月）中？如果是，最后剂量的日期：9。您是否接受过任何Covid-19-19疫苗的剂量？此外，我在此同意Klebanow＆Associates管理Covid-19-19疫苗和报告给Immunet，并按照当地，州和联邦政府的其他要求。如果是，您收到的哪个制造商的□□疫苗在什么日期：__________________________________我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人，并确认患者至少12岁；或（c）有权同意上述患者的疫苗接种。我了解该产品尚未获得FDA的批准或许可，但已在EUA下被FDA授权使用，以防止Covid-19，以在12岁及以上的个人中使用Covid-19。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我选择接收的Covid-19疫苗上的紧急使用授权概况说明书，这也可以在Klebanow＆Associates网站上找到。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。我承认并同意在管理后约15分钟（在某些情况下30分钟）在疫苗接种位置进行观察，以防万一发生任何立即反应。代表我自己，我的继承人和个人代表，我在此发布了管理疫苗（Klebanow＆Associates）及其所有责任或所有责任的所有者，董事，管理人员，董事，管理人员，雇员和代理商的提供者，无论是已知或与以上列表有关的任何与之相关的疫苗与管理有关的方式有关。我了解这种疫苗需要两次剂量，尽管Klebanow＆Associates将努力获得足够的剂量以完成两个剂量系列，但由于我们控制范围以外的限制，可能会有无法预测的疫苗供应问题，因此我们办公室可能无法使用所要求的剂量。我知道，尽管提供的疫苗是免费的，但我的保险将被收取疫苗管理费用。Signature of Patient or Authorized Representative: _______________________________ Date: _______________ For Minors, Print Name and Relationship of Authorized Representative: ___________________________________ OFFICE USE ONLY : Patient temp: _______________ Pfizer FIRST dose given □ Date of administration: ____________________ Pfizer SECOND dose given □ Initials: ____________________
covid-19疫苗筛查和同意形式
请为每个问题检查是或否。是否1。您今天有或在过去10天内有任何时间发烧，发冷，咳嗽，呼吸急促，呼吸困难，疲劳，肌肉或身体酸痛，头痛，味觉或气味新的味道或气味，喉咙痛，交通拥堵，交通拥堵或流鼻涕，鼻子，恶心，恶心，呕吐，呕吐或腹泻？2。您是否在过去10天内对呈阳性和/或被诊断为Covid-19感染？3。您是否有严重的过敏反应（例如需要肾上腺素或医院护理）以先前剂量的疫苗或该疫苗的任何成分？4。过去14天内您是否接受过任何其他疫苗接种（例如流感疫苗等）？5。您在过去90天内是否进行过任何COVID-19抗体疗法（例如Regeneron，Bamlanivimab，Covid康复等离子体等）
与您的团队交谈有关COVID- ...
考虑您如何回答问题和疑虑的这些例子：您可能会听到的：我很忙；我找不到时间接种疫苗。您可能会说的：我不希望您的工作时间表阻止您接收疫苗并使您有感染的风险。让我们一起工作，为您的工作或患者找到承保范围，以便您可以安排和维持预约。每小时的员工可以为他们的时间付费。您可能会听到的：我担心我会从疫苗中生病或反应。您可能会说的：COVID-19疫苗不包括任何引起COVID-19的活病毒，并且基于临床试验数据，这些疫苗的大多数副作用是轻度或中等的，几天之内就可以解决。在注射部位的酸痛等反应，疲劳和发烧很常见。这表明人体对预防Covid-19的免疫反应已经开始。为了减少副作用，您可以服用泰诺。
