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World File Search System重大事故
LT 系列用户手册 - HMI 商店
第 3.2.5 节 - “安装注意事项” (3) 如果外部设备的继电器或晶体管出现问题，导致输出（线圈）保持 ON 或 OFF 状态，则可能会发生重大事故。为防止这种情况，请务必设置外部看门狗电路来监控重要的输出信号。 • 设计一个在启动 LT 之前为 LT 设备的 I/O 设备供电的电路。如果 LT 设备的内部程序在 I/O 设备的负载控制电源打开之前进入 RUN 模式，则错误的输出（信号）或故障可能会导致事故。 • 设计一个用户程序，以确保在发生 LT 显示或控制错误，或者 LT 和连接设备之间发生数据传输错误或电源故障时用户系统的安全。这些类型的问题可能导致错误的输出（信号）或故障，从而引发事故。 • 请勿将 LT 用作严重警报的警告设备，这些警报可能会导致严重的操作员伤害、机器损坏或生产停止。使用独立硬件和/或机械联锁来设计警报指示器及其控制/激活器单元。 • 请勿使用 LT 触摸面板开关执行与操作员安全相关或重要的事故预防操作。这些操作应由单独的硬件开关执行，以防止操作员受伤和机器损坏。
LT 系列用户手册 - HMI 商店
第 3.2.5 节 - “安装注意事项” (3) 如果外部设备的继电器或晶体管出现问题，导致输出（线圈）保持 ON 或 OFF 状态，则可能会发生重大事故。为防止这种情况，请务必设置外部看门狗电路来监控重要的输出信号。 • 设计一个在启动 LT 之前为 LT 设备的 I/O 设备供电的电路。如果 LT 设备的内部程序在 I/O 设备的负载控制电源打开之前进入 RUN 模式，则错误的输出（信号）或故障可能会导致事故。 • 设计一个用户程序，以确保在发生 LT 显示或控制错误，或者 LT 和连接设备之间发生数据传输错误或电源故障时用户系统的安全。这些类型的问题可能导致错误的输出（信号）或故障，从而引发事故。 • 请勿将 LT 用作严重警报的警告设备，这些警报可能会导致严重的操作员伤害、机器损坏或生产停止。使用独立硬件和/或机械联锁来设计警报指示器及其控制/激活器单元。 • 请勿使用 LT 触摸面板开关执行与操作员安全相关或重要的事故预防操作。这些操作应由单独的硬件开关执行，以防止操作员受伤和机器损坏。
305AMWI15-101 - 空军
本指令实施空军政策指令 15-1、空军气象作业、AFI 15-114、功能资源和气象技术性能评估、AFI 15-128、空军气象角色和职责、AFI 10-206、作战报告、AFI 10-2501、空军应急管理 (EM) 计划规划和作战、AFI 11-208_IP、国防部飞行员通知 (NOTAM) 系统、AFMAN 10-2504、空军重大事故和自然灾害事件管理指南、AFMAN 15-111、地面气象观测、AFMAN 15-124、气象规范、AFMAN 15-129、空中和空间气象作业以及空中机动司令部 (AMCI) 15-101、气象作业和支援。它确立了职责、气象支持程序，并为气象服务提供了一般信息，包括气象观测和预报、气象警告、监视和咨询；空间气象数据、信息传播和基地范围内的相互支持。它适用于分配给第 87 空军基地联队 (ABW)、第 305 空中机动联队 (AMW)、第 108 联队 (WG) 空军国民警卫队 (ANG)、第 514 空中机动联队预备队 (AFRES) 的部队以及由麦圭尔-迪克斯-莱克赫斯特联合基地 (JB MDL) 分配、附属或支持的部队。确保根据 (IAW) 空军国民警卫队手册 (ANGMAN) 33-363《空军国民警卫队记录管理》维护根据本出版物规定的流程创建的所有记录，并使用位于 https://www.my.af.mil/gcss- af61a/afrims/afrims/ 的空军记录信息管理系统 (AFRIMS) 处理 IAW。使用 AF 表格 847《更改建议》将建议的更改和有关本出版物的问题提交给主要责任办公室 (OPR)
2011 年 3 月航空安全世界 - 飞行安全基金会
过去几年来，飞行安全基金会一直就将人为失误定为刑事犯罪这一广泛话题直言不讳。最近这方面的情况比较平静，所以我觉得应该提供一些最新情况。我们最近努力的重点是安全信息的法律保护。自愿提供的安全信息越来越多地被用于法庭案件，有时甚至是微不足道的案件，并根据信息自由要求向一般新闻媒体提供。我们说的不是保护松懈的普通国家；我们说的是加拿大和英国等航空业发达的国家。这些披露并不是引人注目的事件。它们是悄无声息的法庭裁决，没有引起太多关注。但这正是让我们感到紧张的原因。在重大事故后的情绪动荡中看到机密信息被披露是一回事，而在正常业务过程中看到法院随意提供这些信息则是另一回事。这些案件的法官正确地指出，普通法或立法没有对这些信息进行保护。让我明确一点：即使你的监管机构可能同意保护自愿提供的信息，并承诺不会利用这些信息对付举报人，但这一承诺对其他想要使用这些信息的人没有任何影响。几乎任何在法庭上声称需要这些信息的人都可以获得这些信息。这就是我们今天所进行的斗争。好消息是我们并不是孤军奋战。国际民航组织正在组建一个小组，专门针对这一问题，并希望制定可行的安全信息保护国际标准。这个小组将包括行业、劳工组织、检察官、
MEDLOG MONTHLY - 陆军医疗后勤司令部
韩国卡罗尔营——美国陆军韩国医疗物资中心荣获美国陆军物资司令部颁发的营级杰出组织安全奖。美国陆军韩国医疗物资中心是美国陆军医疗后勤司令部的直属下属单位，因实施了旨在保护和增强员工能力的关键安全计划而获得此项殊荣。美国韩国医疗物资中心将参加 2023 年下半年举行的全军安全竞赛。美国韩国医疗物资中心司令部指挥官托尼·内斯比特上校表示：“我为美国韩国医疗物资中心司令部感到骄傲。他们在制定高安全执法标准方面始终表现出色，得到最高层的认可，这并不令人意外。”美国韩国医疗物资中心司令部指挥官马克·桑德中校表示，这是该组织首次获评四星级安全奖。桑德表示：“每个组织都应该是安全的，但这需要从上到下关注并协调态度和优先事项。” “在这种情况下，这绝对具有重大意义，一贯出色地做正确的事情——尽管这是意料之中的事——当做到时值得认可。” USAMMC-K 的安全和职业健康专家 Choe, Chae-hun 表示，该奖项代表了员工的一项巨大成就，他们一直致力于该中心的安全计划，这使得该中心连续 13 年没有发生任何重大事故。
任务分析技术 - 人的可靠性
任务分析方法可用于在错误发生之前消除导致错误的先决条件。它们可用作新系统设计阶段或现有系统修改的辅助手段。它们也可用作现有系统审计的一部分。在对重大事故进行详细调查时，任务分析也可采用回顾模式。此类调查的起点必须是系统地描述事故发生时实际执行任务的方式。当然，这可能与执行操作的规定方式不同，任务分析提供了一种明确识别此类差异的方法。此类比较对于确定事故的直接原因非常有价值。2.面向行动的技术 2.1 分层任务分析 (HTA) 分层任务分析是一种系统方法，用于描述如何组织工作以实现工作总体目标。它涉及以自上而下的方式确定任务的总体目标，然后确定各种子任务以及为实现该目标应在何种条件下执行这些任务。这样，复杂的规划任务可以表示为操作的层次结构 - 人们必须在系统和计划中执行的不同事情 - 进行这些操作所需的条件。分层任务分析首先说明人员必须实现的总体目标。然后将其重新描述为一组子操作和指定何时执行它们的计划。该计划是 HTA 的重要组成部分，因为它描述了工人必须关注的信息源，以便发出各种活动的需求信号。如果分析师需要，可以进一步重新描述每个子操作，同样以其他操作和计划的形式。图 1.1 显示了隔离液位变送器进行维护任务的 HTA 示例。
塞维索工厂广泛使用传感器和人工智能构建新型安全管理系统
控制重大事故危险 MAH 的安全管理系统 SMS 是塞韦索法规的支柱。在过去 30 年中，该法规为减少欧洲化学事故的数量和严重程度做出了贡献。在塞韦索的机构中，采用正式的 SMS-MAH 是强制性的，并且要接受主管部门定期检查的程序。技术的发展为安全管理带来了新的挑战和机遇，塞韦索的工业可以提前抓住这些挑战和机遇，因为他们已经信任一个好的安全组织。信息和通信技术的广泛使用使记录所有最小事件和扩大可用于改进 SMS-MAH 的信息库变得更加容易。例如，位置传感器可能有助于获得事件的实际位置。环境传感器以及插入设备的传感器可以提供进一步的相关信息。随着事件数量的成倍增加，分析变得越来越困难和浪费时间。使用 AI 人工智能技术（包括文本挖掘和机器学习技术）有助于扩大研究的事件数量并提高提取隐藏在事件报告中的信息的能力。程序和操作说明应实用、简洁、精简和有效；它们应包括不同的格式，例如图表、图纸、照片、视频。信息表和培训材料是其他要素，它们的动态更新对于拥有最高级别的员工至关重要。本文提出了一种新的 SMS-MAH 模型，该模型仅具有少数正式程序，随着时间的推移保持不变，并且由于工业 4.0 的支持技术（即传感器和 AI），许多动态资源易于适应不断变化的环境。所提出的架构的基本思想如下：管理系统在操作部分非常动态，但其监管核心需要合理的稳定性，这很重要，因为在塞韦索环境中，管理系统也具有法律效力。
人机界面 ARIMA 模型评估...
操作员态势感知 (SA) 对于确保任何工业设施安全运行至关重要，对于核电站 (NPP) 更是如此。核电站工业事故（按国际原子能机构 (IAEA) 国际核事件分级表 (INES) [ 1 ] 中 1（异常）至 7（重大事故）的严重程度等级升序排列）包括以下案例：加拿大乔克河国家研究反应堆 (NRX) (INES-5) — 控制室控制棒状态指示灯错误、机械故障以及控制室人员沟通不畅等多重故障导致安全关闭棒库意外拔出，造成反应堆功率在 5 秒内失控超过反应堆设计极限的四倍，导致 1952 年 12 月 12 日发生严重堆芯损坏；美国三哩岛核事故（INES-5）——设计不良、模糊的控制室指示器导致操作员失误，影响了紧急冷却水供应，导致 1979 年 3 月 28 日三哩岛 2 号机组 (TMI-2) 反应堆堆芯安全壳部分熔毁；苏联切尔诺贝利事故（INES-7）——人为因素和固有设计缺陷导致 4 号机组于 1986 年 4 月 26 日发生灾难性爆炸并释放放射性物质。从事故后报告 [ 2 – 4 ] 中可以看出，关键事故前兆包括：(1) 由于传统人机界面 (HMI) 设计中的人为因素相关缺陷导致态势感知能力下降；(2) 常态化、偏差化，导致核安全文化松懈； (3) 信息过载（看而不见效应 [ 5 ]），这是由于通过控制室 HMI（面板指示、通告等）向操作员呈现信息的速度太快。）；以及 (4) 高度动态单元演进的错误心理模型导致认知错误，这是由于故障或有故障的传感器提供的工厂信息相互冲突，以及现场设备状态监控不正确。
氢能和电池在 2050 年实现英国净零排放中的作用
缩写 解释 AEL 碱性水电解器 AVGAS 航空汽油（航空级燃料） BE 电池电动 BEIS 商业、能源和工业战略部 BESS 电池储能系统 BEV 电池电动汽车 CCGT 联合循环燃气轮机 CCUS 碳捕获利用与储存 CCS 碳捕获与储存 COMAH 重大事故危害控制 CO 2 二氧化碳 CO 2e 二氧化碳当量 DNV 挪威船级社。开展此项研究的咨询公司 EFR 增强频率响应 ESG 环境、社会和治理 ETO DNV 的能源转型展望 EV 电动汽车 FC 燃料电池 FCEV 燃料电池电动汽车 GHG 温室气体 Gp km 千兆客公里 Gt km 千兆吨公里 H 2 氢气 HFO 重质燃料油 HICE 氢燃料内燃机 ICE 内燃机 IEA 国际能源署 LCO 钴酸锂 LFP 磷酸铁锂 LOHC 液态有机氢载体 LPG 液化石油气 Li-ion 锂离子电池 Li-S 锂硫电池 MGO 船用燃气油 MtCO2e 百万吨二氧化碳当量 NCA 锂镍钴氧化铝 NMC 锂镍锰钴氧化物 OCGT 开式循环燃气轮机 PEM 聚合物电解质膜电解器PHEV 插电式混合动力汽车 Pkm 铁路客运公里数（一名铁路旅客乘坐铁路行驶一公里的距离） PM 颗粒物 RPM 每分钟转数 RTE 往返效率 SAF 合成航空燃料 SIB 钠离子电池 SMR 蒸汽甲烷重整 SOEC 固体氧化物电解器 SOH 健康状态 SSB 固态电池 SUV 运动型多用途车 Tkm 吨公里数（一吨货物运输一公里的距离） TRL 技术就绪水平 VTOL（eVTOL） 垂直起降（电动垂直起降） VRES 可变可再生能源
人为错误和公正文化 - 民航巡逻
“公正文化是指一种支持价值观的共享责任体系，组织对其设计的系统负责，并以公平公正的方式对 [成员] 的行为做出反应。反过来，[成员] 则对其选择的质量负责，并负责报告其错误和系统漏洞。” - Outcome Engenuity LLC (2012)。公正文化：管理人员培训。共同努力确保安全，为我们的会员提供健康安全的环境，并照顾好我们的设备。我们的准备、可靠性和声誉取决于信任的环境，在这种环境中，成员知道安全实践和行为是什么，它们对每个人的健康至关重要，以及我们所有人都必须对彼此负责，遵守我们的理想安全要求和流程——这被称为“公正文化”，它是 CAP 理想安全文化的重要组成部分。理想公正文化的特征包括：人们…… • 了解可接受和不可接受的行为。• 积极认可提出安全问题。• 充分配合安全审查，并知道他们将得到公平公正的对待。• 对真正疏忽、鲁莽的行为负责。关注行为 在查找和解决导致安全事件的因素时，并非所有行为都是平等的。通常，组织对安全事件的响应基于结果的严重性（或可能的严重性）。重大事故的处理比轻微的“小事故”更为积极。在理想的公正文化中，解决安全管理系统中的漏洞和任何不理想的人类行为应该是我们的主要关注点，而不仅仅是结果的严重性。在 CAP 等安全系统中思考人类行为的一种方式是从人为错误、高风险行为和鲁莽行为的角度来思考。以下这些术语的描述来自安全用药研究所（人为错误、高风险行为和鲁莽行为之间的差异是公正文化的关键 | 安全用药实践研究所 (ismp.org)）。人为错误是由于我们感知、思考和行为方式的局限性而导致的无意行为或不作为。这不是行为选择 - 我们没有选择犯错，但我们都会犯错。高风险行为不同于人为错误。鲁莽行为是有意识地忽视重大且不合理的风险。如果没有充足的睡眠，人类它们是个人在忽视与选择相关的可能的安全损失或错误地认为风险微不足道或合理时做出的行为选择。个人……了解他们正在承担的风险并明白这是巨大的。人为错误 在人为错误的情况下，可能导致不安全结果的因素源于与压力、疲劳、分心等相关的人为局限性。例如，睡眠不足是导致工作场所错误的重要因素。