无标题页 i 介绍 iii 目录 v 附录 vii 缩略语表 viii 概要 1 1.0 事实信息 2 1.1 飞行历史 2 1.2 人员受伤 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 4 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 5 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.10 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.14 火灾 9 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 组织和管理信息 11 1.18附加信息 27 1.19 有用或有效的调查技术 28 2.0 分析 30 2.1 现场调查 30 2.2 现场调查分析 39 2.3 人为因素分析 42 2.4 调查分析摘要 53 3.0 结论 54 3.1 调查结果 56 3.2 向核准培训机构建议的初步报告行动
无标题页 i 简介 iii 目录 v 附录 vii 缩略语表 viii 概要 1 1.0 事实信息 2 1.1 飞行历史 2 1.2 人员受伤 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 4 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 5 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.10 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.14 火灾 9 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 组织和管理信息 11 1.18 附加信息 27 1.19 有用或有效的调查技术 28 2.0 分析 30 2.1 现场调查 30 2.2 现场调查分析 39 2.3 人为因素分析 42 2.4 调查分析摘要 53 3.0 结论 54 3.1 调查结果 56 3.2 向核准培训机构建议的初步报告行动
这类情况的险恶本质在于,任何单一的“无所谓”决定在第一次、第二次甚至几次发生时通常都是良性的。当这种漠视持续数周、数月或数年时,错误与另一个独立事件(也定义为良性事件)相交或联系的可能性显著增加。于是,理性(1987 年)的病原体理论应运而生。预测人为错误与预测地震非常相似。我们可以相当确定地预测错误是否可能发生。我们无法准确预测它何时会发生。我们可以识别导致飞行员失误的条件或病原体(Besco,1988 年)。就像预测地震一样,我们无法预测达到临界点的准确时间。我们确实知道导致错误的条件。当这些条件存在时,就会发生错误。问题在于它们何时发生。而不是它们是否会发生。这就像那句老话所说的,最后一根稻草压垮了骆驼。“这无所谓”的哲学最终会变得重要。
航空事故调查局 交通部 No.26, Jalan Tun Hussein, Precinct 4 联邦政府行政中心 62100 PUTRAJAYA 电话:+603-8892 1072
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航空事故调查处发布的近期飞机事故和事故征候报告 下列报告可在互联网上查阅,网址为:http://www.aaib.gov.uk 3/2003 波音 747-2B5F,HL-7451,2003 年 7 月,1999 年 12 月 22 日,伦敦斯坦斯特德机场附近 4/2003 麦克唐纳-道格拉斯 MD-80,EC-FXI,2003 年 11 月,2001 年 5 月 10 日,利物浦机场 1/2004 BAe 146,G-JEAK,2004 年 2 月,2000 年 11 月 5 日,在下降至伯明翰机场期间 2/2004 西科斯基 S-61N,G-BBHM,2004 年 4 月,2004 年 7 月 15 日,多塞特郡普尔2002 年 3 月 AS332L 超级美洲豹,G-BKZE 2004 年 6 月 2001 年 11 月 12 日在设得兰群岛以西 80 海里的 West Navion 钻井船上 4 月 2004 年 7 月 2001 年 6 月 5 日在海峡群岛泽西岛机场 5 月 2004 年 8 月 庞巴迪 CL600-2B16 604 系列,N90AG 2004 年 8 月 2002 年 1 月 4 日在伯明翰国际机场
无标题页 i 介绍 iii 目录 v 附录 vii 缩略语表 viii 概要 1 1.0 事实信息 2 1.1 飞行历史 2 1.2 人员受伤 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 4 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 5 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.10 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.14 火灾 9 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 组织和管理信息 11 1.18附加信息 27 1.19 有用或有效的调查技术 28 2.0 分析 30 2.1 现场调查 30 2.2 现场调查分析 39 2.3 人为因素分析 42 2.4 调查分析摘要 53 3.0 结论 54 3.1 调查结果 56 3.2 向核准培训机构建议的初步报告行动
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一家大型中西部大学最近购买了 Cirrus SR20 飞机,以取代老化的 Piper PA28-161 机队。升级到新的、更先进的 Cirrus 飞机导致飞行计划课程发生重大变化。引入了新的培训技术、指南和操作程序,以促进成功过渡。本研究比较了 SR20 和 PA28-161 飞机致命事故的促成因素,以确定是否存在与机队变化相关的新风险。本研究使用国家运输安全委员会的数据,检查了过去十年致命事故的可能原因和其他相关数据。对数据进行了统计分析,以确定两种飞机类型的促成因素之间是否存在任何相关性。这项分析将帮助大学领导确定飞行计划参与者面临的新风险。根据调查结果提出建议,旨在降低与机队更换相关的新风险水平。
空中交通系统变得多层次、多维、高度分散、相互依赖,其复杂程度在几十年前是难以想象的。这就是为什么在如此复杂的环境中保持高水平的安全性比以前更具挑战性 [1]。民航是一个复杂的混合体,由许多不同但相互关联的人为、技术、环境和组织因素组成,这些因素影响系统的安全性和性能。在商业航空的早期,飞机事故数量众多是一个特点。所有安全流程的重点是事故预防,但在航空时代初期,飞机事故调查是预防的主要工具。如今,人们采用了主动的安全方法。这意味着利益相关者应该收集数据,以预测不仅实际和当前的安全风险,而且还要预测即将发生的安全风险。在这种情况下,必须改进安全分析以预测未来的安全风险和安全性能。设计和广泛使用识别和预测不良安全事件的技术和方法至关重要。当今是数据丰富和技术繁荣的时代,这为人工智能和机器学习进入我们现实的每一个角落打开了一扇大门。在这项工作中,我们提出了一种用于飞机事故预测的机器学习算法。主要思想是支持主动安全方法。该技术可以在 SAR(搜索和救援)任务中作为空难严重程度预测工具发挥作用,以优化 SAR 行动中的资源投入。机器学习是一种非常强大的技术,它可以使用数据来训练算法并赋予计算机系统“学习”的能力(即逐步