~;.· tr·:我很高兴地报告,你们的特别小组委员会已经完成了对这些事项的调查,并在此提交了一份关于此事的报告:
1.6.3.5.2 客舱氧气系统.............................................................................. 32 1.6.3.5.2.1 乘客氧气............................................................................... 32 1.6.3.5.2.2 乘客便携式氧气............................................................................... 33 1.6.4 客舱和驾驶舱门............................................................................................. 34 1.6.4.1 客舱门....................................................................................................... 34 1.6.4.2 驾驶舱门....................................................................................................... 36 1.7 气象信息.................................................................................................... 36 1.8 助航设备.................................................................................................... 36 1.9 通信.................................................................................................... 37 1.9.1 无线电通信故障............................................................................................. 37 1.9.2 从尼科西亚 ACC 移交给阿蒂奈 ACC................................................................ 38 1.10 机场信息................................................................................................ 38 1.10.1 拉纳卡机场................................................................................................ 38 1.10.2 雅典国际机场“El.2 管制员.................................................... 66
1 SOG 第 1 特种作战大队 1 SOW 第 1 特种作战联队 8 SOS 第 8 特种作战中队 A-10 A-10 飞行员 AB 弹药携带者 AC 飞机指挥官 ACL 前交叉韧带 ACO 空域控制命令 ADCON 行政控制 ADI 姿态方向指示器 ADO 助理作战主任 ADVON 高级梯队 AFIT 空军技术学院 AFPAM 空军小册子 AFPET 空军石油办公室 AFSC 空军专业代码 AFSOC 空军特种作战司令部 AFB 空军基地 AFETS 空军工程和技术服务 AFI 空军指令 AFTO 空军技术命令 AGL 地上 AIB 事故调查委员会 AIP 航空信息出版物 ALA 助理法律顾问 AMB 空中任务简报 AMC 高级任务计算机 AMEGS 飞机维护事件地面站 AMU 飞机维护单位 AOA 攻角 AOC 空中作战中心 AOR 责任区 ARMS 航空资源管理系统 ATC 空中交通管制 ATIS 自动终端信息系统ATO 空中任务指令
ntsb.gov › 报告 › AAR7009 PDF 2022 年 3 月 31 日 — 2022 年 3 月 31 日,机上所有 19 名乘客均死亡:两名机组人员和 17 名......在存在人为因素的情况下,预防凹痕必须, 。
第 1 章 简介 1.1 调查过程 事故调查是一个系统的过程,在此过程中,对不良事件的所有可能原因进行评估和消除,直到确定与该调查相关的其余原因。此外,在调查过程中,如果发现不属于此事故的其他缺陷,调查组应记录这些缺陷并将这些信息提供给相关部门,即使这些信息可能不会成为官方调查报告的一部分。虽然许多事故看起来与其他事故相似,但这可能会产生误导。因此,调查人员必须保持开放的心态,以免只关注一个方面而忽略另一个方面。由于事故很少发生,调查人员必须抓住一切机会接受航空公司、军方、飞机制造商和其他事故调查人员的培训,以保持最新状态并获得最佳调查方法。许多大型航空公司和飞机制造商已经建立了事故调查资源,应咨询这些资源以支持定期培训。航空公司和机场会定期进行应急演习,这也为事故调查人员提供了利用这些场景进行培训的机会。如果发生实际事故或严重事件,这些关系将有助于调查人员有效地确定原因。调查
1.7.2 天气报告................................................................................................................ 19 1.7.3 海上条件.................................................................................................................... 19 1.7.4 形成水龙卷所需的天气............................................................................................... 20 1.8 助航设备...................................................................................................................... 20 1.9 通信............................................................................................................................. 20 1.9.1 无线电通信............................................................................................................. 20 1.9.2 无线电面板设置.................................................................................................... 21 1.10 直升机场信息............................................................................................................. 21 1.10.1 Linnahalli............................................................................................................. 21 1.10.2 雷达数据............................................................................................................. 21 1.11 飞行记录器............................................................................................................. 21 1.11.1 飞行记录器描述............................................................................................. 21 1.11.2 CVR 和 FDR 同步................................................................................ 22 1.11.3 飞行数据记录器...................................................................................................... 23 1.11.4 录音机.............................................................................................................. 23 1.12 残骸和撞击信息...................................................................................................... 24 1.12.1 水下直升机残骸的初步检查......................................................................................... 24 1.12.2 从海中打捞直升机残骸......................................................................................... 24 1.12.3 直升机的详细检查............................................................................................. 25 1.12.3.1 主旋翼叶片.................................................................................................... 25 1.12.3.2 主旋翼头.................................................................................................... 26 1.12.3.3 尾桨系统.................................................................................................... 27 1.12.3.4 机身............................................................................................................. 27 1.12.3.5 驾驶舱和飞行控制................................................................................. 28 1.12.3.6 起落架............................................................................................................... 30 1.12.3.7 紧急定位发射机 .......................................................................................... 30 1.13 医疗和病理信息 ........................................................................................................ 30 1.14 火灾 ........................................................................................................................ 30 1.15 生存方面 ................................................................................................................ 30 1.15.1 乘客安全简报 ...................................................................................................... 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置 ............................................................................. 31 1.15.3 搜索和救援行动 ............................................................................................. 31 1.15.4 紧急出口考虑 ............................................................................................. 32 1.16 测试和研究 ............................................................................................................. 34 1.16.1 一般规定 ............................................................................................................. 34 1.16.2 音频记录的声学分析 ............................................................................................. 35 1.16.3 计算的1.16.4.1 前作动器的测试和检查摘要....................................................................... 37 1.16.4.2 在 HSI 对前作动器进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前作动器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前作动器.................................................... 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行的检查.................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前作动器的模拟测试........................................................................ 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的作动器..................................................................... 451 乘客安全简报................................................................................................................ 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置............................................................................... 31 1.15.3 搜索和救援行动................................................................................................ 31 1.15.4 紧急出口考虑................................................................................................ 32 1.16 测试和研究............................................................................................................. 34 1.16.1 概述...................................................................................................................... 34 1.16.2 音频记录的声学分析.................................................................................................... 35 1.16.3 飞行控制系统组件的计算机断层扫描.................................................................... 35 1.16.4 主旋翼前向作动筒的检查................................................................................ 37 1.16.4.1 前向作动筒测试和检查摘要........................................................................ 37 1.16.4.2 在 HSI 对前向作动筒进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试....................................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 对前执行器进行拆卸和检查................................................ 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查...................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信件退回的执行器............................................................................. 451 乘客安全简报................................................................................................................ 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置............................................................................... 31 1.15.3 搜索和救援行动................................................................................................ 31 1.15.4 紧急出口考虑................................................................................................ 32 1.16 测试和研究............................................................................................................. 34 1.16.1 概述...................................................................................................................... 34 1.16.2 音频记录的声学分析.................................................................................................... 35 1.16.3 飞行控制系统组件的计算机断层扫描.................................................................... 35 1.16.4 主旋翼前向作动筒的检查................................................................................ 37 1.16.4.1 前向作动筒测试和检查摘要........................................................................ 37 1.16.4.2 在 HSI 对前向作动筒进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试....................................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 对前执行器进行拆卸和检查................................................ 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查...................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信件退回的执行器............................................................................. 452 在 HSI 对前执行器进行测试................................................................................. 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前执行器................................................. 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查.................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的执行器......................................................................... 452 在 HSI 对前执行器进行测试................................................................................. 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前执行器................................................. 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查.................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的执行器......................................................................... 45
° 度 °C 摄氏度 1L 左前门 1R 右前门 AFM 飞机飞行手册 APP ATC 进近管制 ATC 空中交通管制 ATPL 航线运输飞行员执照 C 周期 CAS 校准空速 CBO 大修间隔周期 CECOPS 机场运营办公室 CIAIAC «Comisión de Investigación de Emergencyes e Incidentes de Aviación Civil»(西班牙) CMM 部件维护手册 CPL 商用飞行员执照 CSN 新机以来的周期 CSO 大修以来的周期 DFDR 数字飞行数据记录器 ENAC «Ente Nazionale per l’Aviazione Civile»(意大利) EPR 发动机压力比 F/A1 乘务员 n° 1 F/A2 乘务员 n° 2 F/A3 乘务员 n° 3 g 重力加速度(9.81 m/s 2 ) GND ATC 地面运动管制 GS 地速 Hz 赫兹 ICAO 国际民用航空单位:英寸 INTA «西班牙国家航空技术研究所» (西班牙) IAS 指示空速 IR 仪表等级 kg 千克 kt 节 lb 磅 LDA 可用着陆距离 LH-MLG 左主起落架支柱 lpm 升/分钟 m 米 min 分钟 mm 毫米 NLR 荷兰航空航天实验室 PA 公共广播 RAI «意大利航空注册处» (意大利) RH-MLG 右主起落架支柱 s 秒 SB 服务公告 SB F100 福克 100 飞机服务公告 TBO 大修间隔时间 TWR ATC 塔台控制 UTC 世界协调时间
1. 事实信息.................... ... ................. ... ................. ... ................. ... ................. ... . ...
概要................................................................................................................................1
1 自2001年11月23日起,由于新加坡政府重组,MCIT已改为交通部(MOT)。由于事故发生时调查机构的名称为MCIT,因此本报告仍保留MCIT的使用。