1.事实信息 ......................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。....1 1.1 飞行历史 .................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。..............1 1.2 人身伤害。.........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 1.3 飞机损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.4 其他损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5 人员信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5.1 船长 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5.2 大副。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。10 1.5.3 空乘人员.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.6 飞机信息.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12 1.6.1 维护记录。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。13 1.6.2 剧透系统信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。15 1.6.2.1 扰流板系统运行证词。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。19 1.6.2.2 其他剧透事件。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。20 1.6.3 制动系统信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。21 1.6.4 重量与平衡。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22 1.6.5 N215AA 事故发生当天之前的航班。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22 1.6.6 MD-80 演示着陆距离。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。23 1.7 气象信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。23 1.7.1 机场天气信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。23 1.7.2 国家气象服务信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。26 1.7.3 美国航空天气信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。31 1.7.4 附加天气信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。33 1.7.4.1 闪电数据。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。33 1.7.4.2 证人陈述。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。33 1.7.4.3 风切变危害研究。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。33 1.8 导航辅助设备。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。34 1.9 通讯。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。34 1.10 机场信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。34 1.10.1 跑道 4R/22L 安全区域。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。36 1.10.2 跑道22L进场灯光系统支撑结构。。。。。。。。。。。。。。。。。。37 1.10.3 跑道 4R 评估。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。38 1.10.3.1 轮胎痕迹。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。38 1.10.3.2 跑道表面信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。39 1.10.4 空中交通管制塔台信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。40 1.11 飞行记录仪。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.11.1 驾驶舱语音记录器。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.11.2 飞行数据记录器.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.12 残骸和撞击信息 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。43 1.12.1 残骸一般描述 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。43
这类情况的险恶本质在于,任何单一的“无所谓”决定在第一次、第二次甚至几次发生时通常都是良性的。当这种漠视持续数周、数月或数年时,错误与另一个独立事件(也定义为良性事件)相交或联系的可能性显著增加。于是,理性(1987 年)的病原体理论应运而生。预测人为错误与预测地震非常相似。我们可以相当确定地预测错误是否可能发生。我们无法准确预测它何时会发生。我们可以识别导致飞行员失误的条件或病原体(Besco,1988 年)。就像预测地震一样,我们无法预测达到临界点的准确时间。我们确实知道导致错误的条件。当这些条件存在时,就会发生错误。问题在于它们何时发生。而不是它们是否会发生。这就像那句老话所说的,最后一根稻草压垮了骆驼。“这无所谓”的哲学最终会变得重要。
1. 事实信息.................... ... ................. ... ................. ... ................. ... ....................................................................................................................................................................................................................................................... 6 1.5.4 空中交通管制人员 ....................................................................................................................................................................................................................................... 7 1.6 飞机信息 ....................................................................................................................................................................................................................................................... 7 1.6 飞机信息 ....................................................................................................................................................................................................................................................................... 7 ................................................................................................................................................................. 7 1.6.1 一般....................................................................................................................................................................
1.事实信息 ......................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...........1 1.1 飞行历史 ............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。1 1.1.1 进近和着陆过程中的飞机性能 ...................6 1.1.2 飞行机组和证人陈述 ..。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。............10 1.2 人身伤害 ..。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.3 飞机损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.4 其他损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.5 人员信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.5.1 船长。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.5.2 副驾驶。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12 1.6 飞机信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。....13 1.6.1 飞机维护和事故历史 . < /div>............< div> 。。。。。。。...... div>......13 1.6.2 重量和平衡。......。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...... div>.........15 1.7 气象信息 ... div>.....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...... div>...........15 1.8 助航设施 . < /div>.....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。16 1.9 通讯。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。16 1.10 机场信息.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。16 1.11 飞行记录器。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。16 1.11.1 飞行数据记录器。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。16 1.11.2 驾驶舱录音机。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。17 1.12 残骸和影响信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。17 1.13 医学和病理信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22 1.14 火灾。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22 1.15 生存方面。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22 1.15.1 机组人员和乘客出口。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。..........22 1.15.2 应急响应 ............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...........23 1.16 测试和研究 ............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。....................24 1.16.1 起落架能量和载荷限制审定 ........................24 1.16.2 MD-11右机翼结构及右主起落架组件动态故障仿真 ..。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。..29 1.16.3 飞机系统测试 .......。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...... div>......31 1.17 组织和管理信息 .................. div>............. . . . 32 1.18 附加信息 . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 . . . 32 1.18.1 传播危险材料信息 . . < /div> . . . . . .....32 1.18 附加信息 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...32 1.18.1 传播危险材料信息 .. < /div>............< div> 。。。。。。...32 1.18.2 货运运营商审查和 FedEx 事故后行动 .。。。。。。。。 < /div>.........36 1.18.3 联邦快递 MD-11 机尾撞击意识和培训计划 ....< div> 。。。。......37 1.18.4 MD-11 在香港国际机场发生硬着陆事故 ........41 1.18.5 DC-10 在葡萄牙法鲁发生硬着陆事故 ..........................41 1.18.6 洛克希德 L-1011 纽约硬着陆事故 ...。。。。。。。。。。。。。。。43
1.事实信息 ......................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。..........1 1.1 飞行历史。............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...................1 1.2 人身伤害 .....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.4 1.3 对飞机的损害 .............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4 1.4 其他损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4 1.5 人员信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4 1.5.1 机长(左前座)。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。........4 1.5.2 机长/检查飞行员(右前座) ............................5 1.5.3 飞行工程师(右后/飞行工程师座位) ........................5 1.5.4 飞行工程师/检查飞行员(左后/驾驶舱跳跃座椅) ...............5 1.6 飞机信息 ..............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.............6 1.6.1 波音 747——一般描述/信息 .............................7 1.6.1.1 747-100 机翼中央段和中央翼燃油箱描述 ......12 1.6.1.2 747-100 空调设备说明。........................16 1.6.1.3 747-100 电气和接线信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...21 1.6.1.3.1 747-100 电气信息。...................................21 1.6.1.3.2 747 线路信息——一般和事故飞机专用 ......22 1.6.1.3.3 747 线电路分离 ...................................25 1.6.2 747-100 燃油系统描述 .........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.......26 1.6.2.1 燃油量指示系统组件和接线信息。......31 1.6.2.2 747-100 燃油泵系统描述。.............................37 1.6.2.3 747-100 燃油流量指示信息 ................................42 1.6.2.4 TWA 800 航班加油信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。........42 1.6.3 维护信息 ..............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。......43 1.6.3.1 TWA 的 747 维护检查计划 ..............。。。。。。。。。。。。。43 1.6.3.1.1 TWA的一般检查政策 ............................45 1.6.3.1.2 TWA 和波音线路检查指南 .....................46 1.6.3.2 事故飞机维修信息。........................46 1.6.3.2.1 适用于 747 燃油泵和相关线路的适航指令和服务通告 ..........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。47 1.6.3.2.2 适用于747结构检查的适航指令和服务通告 .....................................48 1.6.3.2.3 事故飞机燃油量指示系统接线附近维修完毕。....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。50 1.6.3.2.4 TWA 800 航班起飞前维护信息 ....。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . 54 1.7 气象信息。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . . . div> . . . . . . . . . . . . 56 1.8 助航设施 . < /div> . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 57 1.9 通讯 . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 < /div> . . . . . . . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。。。。。。。。。....54 1.7 气象信息。。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . . . div> . . . . . . . . . . . . 56 1.8 助航设施 . < /div> . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 57 1.9 通讯 . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 < /div> . . . . . .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...... div>............56 1.8 助航设施 . < /div>.....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。57 1.9 通讯 .....。。。。。。。。 < /div>...........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。57 1.10 机场信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。58 1.11 飞行记录仪。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。58
1.事实信息 ......................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。..........1 1.1 飞行历史。............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...................1 1.2 人身伤害 .....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.4 1.3 对飞机的损害 .............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4 1.4 其他损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4 1.5 人员信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4 1.5.1 机长(左前座)。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。........4 1.5.2 机长/检查飞行员(右前座) ............................5 1.5.3 飞行工程师(右后/飞行工程师座位) ........................5 1.5.4 飞行工程师/检查飞行员(左后/驾驶舱跳跃座椅) ...............5 1.6 飞机信息 ..............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.............6 1.6.1 波音 747——一般描述/信息 .............................7 1.6.1.1 747-100 机翼中央段和中央翼燃油箱描述 .......12 1.6.1.2 747-100 空调设备说明。........................16 1.6.1.3 747-100 电气和接线信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...21 1.6.1.3.1 747-100 电气信息。...................................21 1.6.1.3.2 747 线路信息——一般和事故飞机专用 ......22 1.6.1.3.3 747 线电路分离 ...................................25 1.6.2 747-100 燃油系统描述 .........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.......26 1.6.2.1 燃油量指示系统组件和接线信息。......31 1.6.2.2 747-100 燃油泵系统描述。.............................37 1.6.2.3 747-100 燃油流量指示信息 ................................42 1.6.2.4 TWA 800 航班加油信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。........42 1.6.3 维护信息 ..............。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。......43 1.6.3.1 TWA 的 747 维护检查计划 ..............。。。。。。。。。。。。。43 1.6.3.1.1 TWA的一般检查政策 ............................45 1.6.3.1.2 TWA 和波音线路检查指南 .....................46 1.6.3.2 事故飞机维修信息。........................46 1.6.3.2.1 适用于 747 燃油泵和相关线路的适航指令和服务通告 ..........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。47 1.6.3.2.2 适用于747结构检查的适航指令和服务通告 .....................................48 1.6.3.2.3 事故飞机燃油量指示系统接线附近维修完毕。....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。50 1.6.3.2.4 TWA 800 航班起飞前维护信息 ....。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . 54 1.7 气象信息。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . . . div> . . . . . . . . . . . . 56 1.8 助航设施 . < /div> . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 57 1.9 通讯 . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 < /div> . . . . . . . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。。。。。。。。。....54 1.7 气象信息。。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . . . div> . . . . . . . . . . . . 56 1.8 助航设施 . < /div> . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 57 1.9 通讯 . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 < /div> . . . . . .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...... div>............56 1.8 助航设施 . < /div>.....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。57 1.9 通讯 .....。。。。。。。。 < /div>...........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。57 1.10 机场信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。58 1.11 飞行记录仪。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。58
1. 事实信息.................... ... . . . 1 1.1.1 进近和着陆过程中的飞机性能 . . . . . . . . 6 1.1.2 飞行机组和证人陈述 . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2 人员受伤 . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ... . . . . . . . . . . . . . 11 1.5 人员信息. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.5.1 船长. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................................................................................... 11 1.5.2 副驾驶. .......................................................................................................................................................................................................... 12 1.6 飞机信息. .......................................................................................................................................................................................................... 12 1.6 飞机信息. .......................................................................................................................................................................................................... 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.6.1 飞机维护和公司
1995 年 8 月 21 日,东部夏令时间大约 1253 点,一架巴西航空公司的飞机(Embraer) EMB-120RT,N256AS,由大西洋东南航空公司 (ASA) 运营,编号为 ASE 529 航班,在爬升至 18,100 英尺时,左侧发动机螺旋桨的一个螺旋桨叶片脱落。飞机随后在佐治亚州卡罗尔顿附近紧急降落时坠毁,当时距佐治亚州亚特兰大哈茨菲尔德国际机场起飞约 31 分钟。该航班是从亚特兰大飞往密西西比州格尔夫波特的定期客运航班,载有 26 名乘客和 3 名机组人员,根据《联邦法规》第 14 篇第 135 部分的规定,按照仪表飞行规则飞行。机组人员宣布紧急情况,最初试图返回亚特兰大。机组人员随后表示,他们无法保持高度,并被空中交通管制引导至佐治亚州卡罗尔顿的西乔治亚地区机场紧急降落。飞机继续下降,并被地面撞击力和坠机后起火摧毁。机长和四名乘客受重伤。随后 30 天内,另有三名乘客因伤死亡。副驾驶、乘务员和 11 名乘客受重伤,其余 8 名乘客受轻伤。