… … … 1 事故调查过程和进展 2 … … … … … … … … … … … … … … … … … … 1.1 事故概述 2 … … … … … … … … … … … … … … … 1.2 事故调查概要 2 … … … … … … … … … … … … … … 1.2.1 调查的组织 2 … … … … … … … … … … … … … 1.2.2 调查的实施 3 … … … … … … … … … … … … … … … … 1.2.3 中期报告和建议 3 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 1.2.4 公开听证会 3 … … … … 1.2.5 听取事故原因相关人员的意见 4 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2 事实信息 5 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2.1 飞行历史 5 2.1.1 根据机载记录器和 ATCRocorder 等记录的飞行历史5 … … … … … 2.1.2 飞行机组关于飞行历史的陈述 11 … … … … … … … … … … … 2.1.2.1 飞机-A 机长的陈述 11 2.1.2.2 正在接受培训的飞行员的陈述 ( ) 的见习飞行员 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 飞机-A 13 … … … … … … … … … 2.1.2.3 飞机-A 副驾驶的陈述 14 … … … … … … … … … … 2.1.2.4 B 号飞机机长的陈述 15 … … … … … … … … 2.1.2.5 B 号飞机副驾驶的陈述 16 … … … … … … … … … … … … 2.1.3 空中交通管制员的陈述 17 … … 2.1.3.1 正在接受培训的管制员 ATC 学员的陈述 17( ) … … … … … … … … … 2.1.3.2 空中交通管制值班主管的陈述 18 … … … … … … … … … … … … … 2.1.3.3 协调员的陈述 19 … … … … … … … … … 2.1.4 事故发生时客舱内的情况 20 … … … … … … … … 2.1.4.1 A 号飞机 CP 和 CA 的陈述 20 … … … … … … … … … 2.1.4.2 A 号飞机乘客的陈述 21 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2.2 人员受伤 22 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2.3 飞机损坏 23 … … … … … … … … … 2.4 机组人员和空中交通管制员的信息 24 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2.4.1 飞行机组 24 … … … … … … … … … … … … … … 2.4.1.1 日航 907 号航班飞行机组 24 … … … … … … … … … … … … … … … 2.4.1.2 日航 958 号航班飞行机组 26 … … … … … … … … … … … … … … 2.4.2日本航空 907 航班 27 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2.4.3 空中交通管制员 28 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2.5 飞机信息 30 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2.5.1 飞机-A 30 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2.5.2 飞机-B 30
……… 1 事故调查过程和进展 2 …………………………………………………………………… 1.1 事故摘要 2 …………………………………………………… 1.2 事故调查概要 2 ……………………………………………… 1.2.1 调查的组织 2 ……………………………………………… 1.2.2 调查的实施 3 …………………………………………………… 1.2.3 中期报告和建议 3 …………………………………………………………………… 1.2.4 公开听证会 3 ………… 1.2.5 听取与事故原因有关人员的意见 4 ……………………………………………………………… 2 事实信息 5 …………………………………………………………………… 2.1 飞行历史 5 2.1.1 根据机载记录器和…………………………………………………………… ATCRocer 等 5 …………… 2.1.2 飞行机组关于飞行历史的陈述 11 ……………………………… 2.1.2.1 飞机-A 机长陈述 11 2.1.2.2 正在接受培训的飞行员的陈述 ( ) 飞机-A 的见习飞行员 ………………………………………………………… 13 …………………… 2.1.2.3 飞机-A 副驾驶的陈述 14 ……………………………… 2.1.2.4 飞机-B 机长陈述 15 ………………………… 2.1.2.5 飞机-B 副驾驶的陈述 16 ……………………………………… 2.1.3 空中交通管制员的陈述 17 …… 2.1.3.1 正在接受培训的管制员 ATC 见习飞行员的陈述 17 ( ) ……………………… 2.1.3.2 空中交通管制值班主管的陈述 18 ………………………………………… 2.1.3.3 协调员的陈述 19 ………………………… 2.1.4 事故发生时客舱内的情况 20 ………………………… 2.1.4.1 飞机-A 的 CP 和 CA 的陈述 20 …………………………… 2.1.4.2 飞机-A 的乘客的陈述 21 ……………………………………………………………… 2.2 人员受伤 22 ……………………………………………………………… 2.3 飞机损坏 23 …………………… 2.4 有关机组和空中交通管制员的信息 24 ………………………………………………………………… 2.4.1 飞行机组 24 ………………………………………… 2.4.1.1 飞行机组日航 907 航班的飞行机组人员 24 ………………………………………… 2.4.1.2 日航 958 航班的飞行机组人员 26 ……………………………………… 2.4.2 日航 907 航班的乘务员 27 ……………………………………………………… 2.4.3 空中交通管制员 28 …………………………………………………………… 2.5 飞机信息 30 …………………………………………………………………… 2.5.1 飞机-A 30 …………………………………………………………………… 2.5.2 飞机-B 30
……… 1 事故调查过程和进展 2 ……………………………………………………………… 1.1 事故摘要 2 ………………………………………………… 1.2 事故调查概要 2 …………………………………………… 1.2.1 调查的组织 2 ………………………………………… 1.2.2 调查的实施 3 …………………………………………………… 1.2.3 中期报告和建议 3 …………………………………………………………………… 1.2.4 公开听证会 3 ………… 1.2.5 听证会,听取与事故原因有关人员的意见 4 ……………………………………………………………… 2 事实信息 5 …………………………………………………………………… 2.1 飞行历史 5 2.1.1 根据机载记录器的记录的飞行历史及………………………………………………………… ATCRocorder 等5 …………… 2.1.2 飞行机组关于飞行历史的陈述 11 ………………………… 2.1.2.1 飞机-A 机长陈述 11 2.1.2.2 受训飞行员的陈述 ( ) 的见习飞行员 ………………………………………………………… 飞机-A 13 …………………… 2.1.2.3 飞机-A 副驾驶的陈述 14 ………………………… 2.1.2.4 飞机-B 机长陈述 15 …………………… 2.1.2.5 飞机-B 副驾驶的陈述 16 ……………………………………… 2.1.3 空中交通管制员的陈述 17 …… 2.1.3.1 受训管制员 ATC 见习飞行员的陈述17()………………………… 2.1.3.2 空中交通管制值班主管的陈述 18 ………………………………………… 2.1.3.3 协调员的陈述 19 ………………………… 2.1.4 事故发生时客舱内的情况 20 ………………………… 2.1.4.1 飞机-A 的 CP 和 CA 的陈述 20 …………………………… 2.1.4.2 飞机-A 的乘客的陈述 21 ……………………………………………………………… 2.2 人员受伤 22 ………………………………………………………… 2.3 飞机损坏 23 …………………… 2.4 有关机组人员和空中交通管制员的信息 24 ………………………………………………………………… 2.4.1 飞行机组 24 …………………………………… 2.4.1.1 日航 907 航班机组人员 24 ………………………………………… 2.4.1.2 日航 958 航班机组人员 26 ……………………………………… 2.4.2 日航 907 航班乘务员 27 ……………………………………………………… 2.4.3 空中交通管制员 28 …………………………………………………………… 2.5 飞机信息 30 ……………………………………………………………… 2.5.1 飞机-A 30 ……………………………………………………………… 2.5.2 飞机-B 30
1.事实信息 ......................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。....1 1.1 飞行历史 .................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。..............1 1.2 人身伤害。.........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 1.3 飞机损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.4 其他损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5 人员信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5.1 船长 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5.2 大副。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。10 1.5.3 空乘人员.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.6 飞机信息.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12 1.6.1 维护记录。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。13 1.6.2 剧透系统信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。15 1.6.2.1 扰流板系统运行证词。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。19 1.6.2.2 其他剧透事件。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。20 1.6.3 制动系统信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。21 1.6.4 重量与平衡。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22 1.6.5 N215AA 事故发生当天之前的航班。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22 1.6.6 MD-80 演示着陆距离。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。23 1.7 气象信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。23 1.7.1 机场天气信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。23 1.7.2 国家气象服务信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。26 1.7.3 美国航空天气信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。31 1.7.4 附加天气信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。33 1.7.4.1 闪电数据。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。33 1.7.4.2 证人陈述。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。33 1.7.4.3 风切变危害研究。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。33 1.8 导航辅助设备。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。34 1.9 通讯。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。34 1.10 机场信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。34 1.10.1 跑道 4R/22L 安全区域。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。36 1.10.2 跑道22L进场灯光系统支撑结构。。。。。。。。。。。。。。。。。。37 1.10.3 跑道 4R 评估。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。38 1.10.3.1 轮胎痕迹。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。38 1.10.3.2 跑道表面信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。39 1.10.4 空中交通管制塔台信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。40 1.11 飞行记录仪。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.11.1 驾驶舱语音记录器。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.11.2 飞行数据记录器.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.12 残骸和撞击信息 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。43 1.12.1 残骸一般描述 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。43
1.事实信息 ......................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。....1 1.1 飞行历史 .................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。..............1 1.2 人身伤害。.........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.3 飞机损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.4 其他损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5 人员信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5.1 船长 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...................9 1.5.1.1 飞行员关于机长的采访。.....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。10 1.5.2 副驾驶。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。........11 1.5.2.1 飞行员对副驾驶的采访 .............................12 1.6 飞机信息 .........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。....14 1.6.1 垂直稳定器和方向舵 ..........................................15 1.6.2 舵控制系统 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。18 1.6.2.1 关于 A300-600 方向舵控制系统的公开听证会证词 ........23 1.6.2.2 空客对 A300-600 方向舵控制系统设计的更改 ...........24 1.6.2.3 A300-600方向舵控制系统设计与其他飞机的比较 ..................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。........26 1.6.3 发电厂 .....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。29 1.6.4 飞机合格审定。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。30 1.6.4.1 垂直安定面载荷认证。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。31 1.6.4.1.1 联邦航空法规。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。31 1.6.4.1.2 关于第 25.351 条的公开听证会证词。 。。。。。。。。。。。。。。..........33 1.6.4.1.3 补充条件。...........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。35 1.6.4.2 垂直稳定器的设计载荷 ..............................36 1.6.4.3 垂直稳定器认证测试 ..................................38 1.6.4.3.1 全尺寸垂直稳定器认证试验的有效性。.........39 1.6.4.3.2 附件配件认证测试的有效性 ................40 1.6.4.4 偏航轴认证要求。................。。。。。。。。。。。。。。41 1.6.4.5 设计操纵速度信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.6.5 维护记录。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。43 1.7 气象信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。45 1.8 导航辅助设备。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。46 1.9 通讯。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。46 1.10 机场信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。46 1.10.1 空中交通管制信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。46 1.11 飞行记录仪。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。48 1.11.1 驾驶舱录音机。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。48 1.11.2 飞行数据记录器。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。48
……… 1 事故调查过程和进展 2 …………………………………………………………………… 1.1 事故摘要 2 …………………………………………………… 1.2 事故调查概要 2 ……………………………………………… 1.2.1 调查的组织 2 ……………………………………………… 1.2.2 调查的实施 3 …………………………………………………… 1.2.3 中期报告和建议 3 …………………………………………………………………… 1.2.4 公开听证会 3 ………… 1.2.5 听取与事故原因有关人员的意见 4 ……………………………………………………………… 2 事实信息 5 …………………………………………………………………… 2.1 飞行历史 5 2.1.1 根据机载记录器和…………………………………………………………… ATCRocer 等 5 …………… 2.1.2 飞行机组关于飞行历史的陈述 11 ……………………………… 2.1.2.1 飞机-A 机长陈述 11 2.1.2.2 正在接受培训的飞行员的陈述 ( ) 飞机-A 的见习飞行员 ………………………………………………………… 13 …………………… 2.1.2.3 飞机-A 副驾驶的陈述 14 ……………………………… 2.1.2.4 飞机-B 机长陈述 15 ………………………… 2.1.2.5 飞机-B 副驾驶的陈述 16 ……………………………………… 2.1.3 空中交通管制员的陈述 17 …… 2.1.3.1 正在接受培训的管制员 ATC 见习飞行员的陈述 17 ( ) ……………………… 2.1.3.2 空中交通管制值班主管的陈述 18 ………………………………………… 2.1.3.3 协调员的陈述 19 ………………………… 2.1.4 事故发生时客舱内的情况 20 ………………………… 2.1.4.1 飞机-A 的 CP 和 CA 的陈述 20 …………………………… 2.1.4.2 飞机-A 的乘客的陈述 21 ……………………………………………………………… 2.2 人员受伤 22 ……………………………………………………………… 2.3 飞机损坏 23 …………………… 2.4 有关机组和空中交通管制员的信息 24 ………………………………………………………………… 2.4.1 飞行机组 24 ………………………………………… 2.4.1.1 飞行机组日航 907 航班的飞行机组人员 24 ………………………………………… 2.4.1.2 日航 958 航班的飞行机组人员 26 ……………………………………… 2.4.2 日航 907 航班的乘务员 27 ……………………………………………………… 2.4.3 空中交通管制员 28 …………………………………………………………… 2.5 飞机信息 30 …………………………………………………………………… 2.5.1 飞机-A 30 …………………………………………………………………… 2.5.2 飞机-B 30
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损害 19 2.3 工程模拟 21 2.4 推力反向器认证 27 2.5 推力反向器可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--推力反向器反推系统概述 59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反推装置,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80