序言 – 本手册布局 P.1 段落编号 xi P.2 标题和重点 xi P.3 职位名称和头衔 xi 第 1 节 – 介绍 1.1 目标 1-1 1.2 背景 1-1 1.3 范围 1-2 第 2 节 – 组织和管理 2.1 高管承诺 2-1 2.2 安全管理体系要素 2-2 2.2.1 管理层承诺 2-2 2.2.2 员工要求/行动 2-2 2.2.3 企业安全责任 2-3 2.2.4 安全管理政策文件 2-4 2.3 组织结构 2-4 2.3.1 责任经理 - 定义 2-4 2.3.2 飞行运行管理示例 2-5 组织 2.4 安全政策、标准和程序 2-6 2.5 飞行安全官 - 职位描述 2-7 2.5.1 总体目的 2-7 2.5.2 维度 2-7 2.5.3 性质和范围 2-7 2.5.4 资格 2-8 2.5.5 权限 2-8 2.5.6 培训 2-8 2.5.7 飞行安全官职权范围 2-9 2.6 职责&ACCOUNTABILITY 2-10 2.7 安全人员的招聘、留任和发展 2-11 2.8 安全培训与意识 2-11 2.8.2 管理安全意识与培训 2-12 2.8.3 培训实施基础 2-12
Jim Anderson 达美航空 机长Pat Andrews 全球飞机服务公司,美孚公司 机长Dayo Awobokun 尼日利亚美孚生产公司 机长Jaime Bahamon 哥伦比亚航空 唐·贝特曼 联合信号公司 Jim Bender 波音民用飞机集团 Ben Berman 美国国家运输安全委员会 Philippe Burcier 空中客车工业公司 Ron Coleman 加拿大运输部和加拿大空军 Kevin Comstock 国际航空公司飞行员协会 Suzanna Darcy 波音民用飞机集团 David Downey 美国联邦航空管理局 机长Juan Carlos Duque 哥伦比亚航空 迪克·范·埃克 荷兰空中交通管制员 Erik Eliel 美国空军高级仪表学校 Bob Francis 美国国家运输安全委员会 机长Al Garin 全美航空 Robert Helmreich,博士德克萨斯大学奥斯汀分校 机长Doug Hill 联合航空公司 Ratan Khatwa 博士罗克韦尔柯林斯 Curt Lewis 美国航空公司 机长John Lindsay 英国航空公司 机长John Long 国际航空公司飞行员协会 Kevin Lynch 惠普公司 Lance McDonald 美国鹰航空公司 机长Dick McKinney 美国航空公司(已退休)、美国空军(已退休) 机长Erik Reed Mohn SAS 飞行学院 Henri Mudigdo 加鲁达航空公司 机长Luis Garcia Perez 墨西哥航空公司 Roger Rozelle 飞行安全基金会 Robert Ruiz 美国航空公司 Paul Russell 波音民用飞机集团 Jim Sackreiter 美国空军高级仪表学校 Sergio Sales 美国航空公司 Jim Savage 美国联邦航空管理局 Dick Slatter 国际民用航空组织 机长Fernando Tafur 美国空军航空医学院和哥伦比亚航空 Fabrice Tricoire Computed Air Services Robert Vandel 飞行安全基金会机长Keith Yim KLM Cityhopper 机长Tom Young 国际航空公司飞行员协会
Jim Anderson 达美航空 机长Pat Andrews 全球飞机服务公司,美孚公司 机长Dayo Awobokun 尼日利亚美孚生产公司 机长Jaime Bahamon 哥伦比亚航空 唐·贝特曼 联合信号公司 Jim Bender 波音民用飞机集团 Ben Berman 美国国家运输安全委员会 Philippe Burcier 空中客车工业公司 Ron Coleman 加拿大运输部和加拿大空军 Kevin Comstock 国际航空公司飞行员协会 Suzanna Darcy 波音民用飞机集团 David Downey 美国联邦航空管理局 机长Juan Carlos Duque 哥伦比亚航空 迪克·范·埃克 荷兰空中交通管制员 Erik Eliel 美国空军高级仪表学校 Bob Francis 美国国家运输安全委员会 机长Al Garin 全美航空 Robert Helmreich,博士德克萨斯大学奥斯汀分校 机长Doug Hill 联合航空公司 Ratan Khatwa 博士罗克韦尔柯林斯 Curt Lewis 美国航空公司 机长John Lindsay 英国航空公司 机长John Long 国际航空公司飞行员协会 Kevin Lynch 惠普公司 Lance McDonald 美国鹰航空公司 机长Dick McKinney 美国航空公司(已退休)、美国空军(已退休) 机长Erik Reed Mohn SAS 飞行学院 Henri Mudigdo 加鲁达航空公司 机长Luis Garcia Perez 墨西哥航空公司 Roger Rozelle 飞行安全基金会 Robert Ruiz 美国航空公司 Paul Russell 波音民用飞机集团 Jim Sackreiter 美国空军高级仪表学校 Sergio Sales 美国航空公司 Jim Savage 美国联邦航空管理局 Dick Slatter 国际民用航空组织 机长Fernando Tafur 美国空军航空医学院和哥伦比亚航空 Fabrice Tricoire Computed Air Services Robert Vandel 飞行安全基金会机长Keith Yim KLM Cityhopper 机长Tom Young 国际航空公司飞行员协会
这类情况的险恶本质在于,任何单一的“无所谓”决定在第一次、第二次甚至几次发生时通常都是良性的。当这种漠视持续数周、数月或数年时,错误与另一个独立事件(也定义为良性事件)相交或联系的可能性显著增加。于是,理性(1987 年)的病原体理论应运而生。预测人为错误与预测地震非常相似。我们可以相当确定地预测错误是否可能发生。我们无法准确预测它何时会发生。我们可以识别导致飞行员失误的条件或病原体(Besco,1988 年)。就像预测地震一样,我们无法预测达到临界点的准确时间。我们确实知道导致错误的条件。当这些条件存在时,就会发生错误。问题在于它们何时发生。而不是它们是否会发生。这就像那句老话所说的,最后一根稻草压垮了骆驼。“这无所谓”的哲学最终会变得重要。
对乘客而言,客舱内其他重要因素包括整体照明水平以及乘客附近的照明水平、环境噪音和振动。最近,客舱空气的质量和杂质及其对人的影响引起了一些普遍关注,尤其是与烟草烟雾有关。然而,可以说,客舱空气中除烟草烟雾以外的其他方面对人类健康构成了更严重的问题。这些包括客舱内气压降低的影响,即使对于健康人来说,这种气压对呼吸系统的要求也比在海平面上更高。对于患有胃病、心脏病甚至牙齿疾病的乘客来说,气压降低可能会产生有害影响。还必须考虑客舱环境中相对湿度较低以及存在臭氧和宇宙辐射等大气危害对乘客的影响。
沟通和决策相互作用,两者都受到玻璃驾驶舱自动化程度提高的影响;自动化程度越高,影响就越大。传统上,沟通的概念意味着对话可以促进参与者之间的进一步理解,这一概念主要应用于机组人员,而不是飞机或机器。人为因素专家指的是人机界面及其信息传输的优化。在玻璃驾驶舱中,CRT 显示格式、符号和颜色编码的选择等都属于这一类,这在其设计中仍然至关重要。这些考虑虽然必不可少,但并没有真正超出信息传输的基本水平,当然,信息可以在不被理解的情况下轻松传输。
(1)机组未能充分规划和执行 SKCL 19 号跑道的进近,且自动化设备使用不当;(2)尽管机组多次提醒他们不宜继续进近,但他们仍未停止进近卡利机场;(3)机组缺乏对垂直导航、地形接近度和关键无线电辅助设备相对位置的态势感知;(4)当 FMS [飞行管理系统] 辅助导航变得混乱并在飞行的关键阶段要求过大的工作负荷时,机组未能恢复到基本的无线电导航。”
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• CFIT 教育和培训援助,由 FSF CFIT 工作组主持开发并由波音商用飞机集团制作的两卷培训包。该培训援助计划于 1996 年底发布,研究了许多 CFIT 事故,并侧重于人为因素和管理问题。综合培训援助包含设计模拟器逃生机动训练的数据,旨在成为制定政策、程序和 CFIT 避免标准的资源。该培训援助还包括视频“可控飞行撞地:避免遭遇”,该视频详细分析了喷气式运输 CFIT 事故并展示了如何避免此类事故。CFIT 教育和培训援助的价格尚未确定,但它旨在成为广泛航空运营商负担得起的培训产品。