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慢性病患者转诊指南......
慢性病专家综合服务的制定旨在支持全科医生为社区中患有特定慢性病（心脏病、2 型糖尿病、哮喘和 COPD）的 16 岁或以上患者提供多学科专科护理。这些服务面向获得适当医疗转诊的全体民众（即私人患者和所有 GMS 患者）。慢性病社区专家团队 (CD-CST) 将提供自我管理支持服务，全科医生可以将患者转诊至这些服务，例如：综合肺康复服务、综合心脏康复服务、糖尿病自我管理教育服务、糖尿病预防服务和体重管理服务。慢性病社区专家团队 (CD-CST) 还将为患有复杂心脏病、COPD、哮喘和 2 型糖尿病的患者提供专家团队服务。CD-CST 的成员包括；高级执业护士、临床护理专家、理疗师、心脏病心理学、糖尿病饮食服务、糖尿病足病服务、高级心脏和呼吸生理学家以及戒烟建议服务。他们还将包括由顾问领导的专科临床服务。CD-CST 模型支持全科医生在社区中管理患有更复杂慢性病和多重疾病的患者，并最终通过在社区中提供早期获得专科多学科护理的机会，尽可能地支持避免住院并改善患者结果。CD-CST 促进全科医生根据临床需要将患者转诊给 CD-CST，进行单独的护理，然后在护理结束后将患者送回全科医生处。以下指南适用于当地综合护理慢性病治理小组、当地专业治理小组、CD-CST、全科医生和医院医疗保健专业人员，以告知转诊标准并支持各地区进行转诊管理。它详细介绍了慢性病专科综合服务中的每一项服务，就谁应该转诊该服务、转诊的临床标准应该是什么、患者在该次护理期间的临床治理是什么以及患者返回转诊医生的指导方针提供建议。 以下内容旨在作为一般指导，帮助指导制定和实施当地护理途径，并应结合它们所依据的国家护理模式进行考虑。 应进行当地团队讨论，并按照下面“临床治理”中概述的指导就团队间专科患者转诊和团队内专科患者转诊做出决定： 团队间专科转诊——即 团队内专业转诊 - 即 CD-CST 内的专业之间，以支持对多重疾病患者的多学科综合护理