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医疗保险：CMS 使用数据分析来识别和防止欺诈
GAO 的发现 GAO 将 Medicare 指定为高风险计划，部分原因是其复杂性和潜在的欺诈行为。传统医疗保险中的欺诈计划通常集中于某些服务，例如耐用医疗设备。欺诈者可能会使用被盗或以不当方式获得的 Medicare 受益人标识符来提交欺诈性索赔，以获得不需要或从未提供的服务。负责监督医疗保险的医疗补助服务 (CMS) 使用对传统医疗保险索赔的数据分析来识别表明新兴欺诈计划和潜在欺诈行为的异常模式，例如账单高峰。 CMS 使用这些分析来开发调查线索，并通知可以防止潜在欺诈性付款的管理行动，例如暂停提供商付款。例如，在 2023 年和 2024 年，CMS 暂停向参与一项计划的 15 家提供者付款，随后又取消了这些提供者的注册资格，该计划据称向 Medicare 收取了超过 40 亿美元的导尿管费用，而这些导尿管从未提供过。 GAO 采访的部分私人付款人表示，其使用数据分析的方式与 CMS 类似，即识别异常的提供商计费模式，以生成调查线索并通知暂停付款等行动。CMS 估计，从 2022 财年到 2024 年，它通过对参与潜在欺诈的提供商采取行政行动，总共阻止了 119 亿美元的潜在欺诈性医疗保险支付。
来源:美国政府问责局__信息技术信息GAO 发现了什么
美国政府问责局 (GAO) 将医疗保险指定为高风险计划，部分原因是其复杂性和潜在的欺诈风险。传统医疗保险中的欺诈计划通常集中于某些服务，例如耐用医疗设备。欺诈者可能会使用被盗或以不当方式获得的 Medicare 受益人标识符来针对不需要或从未提供的服务提交欺诈性索赔。
负责监督医疗保险的医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 使用对传统医疗保险索赔的数据分析来识别表明新兴欺诈计划和潜在欺诈行为的异常模式，例如账单高峰。 CMS 使用这些分析来开发调查线索，并通知可以防止潜在欺诈性付款的管理行动，例如暂停提供商付款。例如，在 2023 年和 2024 年，CMS 暂停向参与一项计划的 15 家提供者付款，随后又取消了这些提供者的注册资格，该计划据称向 Medicare 收取了超过 40 亿美元的导尿管费用，而这些导尿管从未提供过。 GAO 采访的一些私人付款人表示，他们使用与 CMS 类似的数据分析方式，即识别异常的提供商计费模式，以生成调查线索并通知暂停付款等行动。
CMS 估计，从 2022 财年到 2024 年，它通过对参与潜在欺诈的提供商采取行政行动，总共阻止了 119 亿美元的潜在欺诈性医疗保险付款。
2022 至 2024 财年 CMS 预防的行政措施和潜在欺诈付款的估计
行政行为
被阻止的付款（以百万计）
预付款索赔审核
$27
自动预付款拒绝
$132
多付款项追回
$652
付款暂停
$2,579
撤销和停用
$7,962
执法转介
$554
总计
$11,906
资料来源：GAO 对医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 数据的分析。 | GAO-26-107799