Medicare: CMS’s Use of Data Analytics to Identify and Prevent Fraud
GAO 的发现 GAO 将 Medicare 指定为高风险计划，部分原因是其复杂性和潜在的欺诈行为。传统医疗保险中的欺诈计划通常集中于某些服务，例如耐用医疗设备。欺诈者可能会使用被盗或以不当方式获得的 Medicare 受益人标识符来提交欺诈性索赔，以获得不需要或从未提供的服务。负责监督医疗保险的医疗补助服务 (CMS) 使用对传统医疗保险索赔的数据分析来识别表明新兴欺诈计划和潜在欺诈行为的异常模式，例如账单高峰。 CMS 使用这些分析来开发调查线索，并通知可以防止潜在欺诈性付款的管理行动，例如暂停提供商付款。例如，在 2023 年和 2024 年，CMS 暂停向参与一项计划的 15 家提供者
