看而不见:NTSB 波托马克河报告中的认知差距

2025 年 1 月 29 日,PSA 航空 5342 号航班 — 一架庞巴迪 CRJ-700 正在接近罗纳德·里根华盛顿国家机场......

来源:MindFly

2025 年 1 月 29 日,PSA 航空 5342 号航班——一架庞巴迪 CRJ-700 飞机在飞往罗纳德·里根华盛顿国家机场时——在波托马克河上空与一架美国陆军黑鹰直升机 (PAT25) 相撞。两架飞机上的 64 人全部遇难。 NTSB 随后的调查以报告 AIR-26-02 的形式发布,长达 380 多页,是近年来最全面的事故分析之一。

然而,尽管该报告十分详尽,但仍存在一个根本性的分析缺陷:“无意盲视”一词并未出现在整个文件的任何地方。

这非常重要。直升机机组人员通过夜视镜观看了一个视觉场景,其中出现了正在接近的 CRJ-700——灯亮着,以组合速度接近——实际存在。他们没有看到。 NTSB 从工作量、期望偏差和设备限制方面描述了这一失败。但这些都是症状。解释为什么船员可以直视威胁而不感知威胁的潜在认知机制在人类因素科学中被称为:疏忽失明。

NTSB 的正确做法

信用到期。美国国家运输安全委员会的报告正确地指出了导致这场悲剧的几个人为因素。

由 NTSB 处理

期望偏差——报告明确指出,飞行员教官 (IP) 预计交通流量来自右侧(1 号跑道进场,约 93% 的时间使用),而不是左侧(33 号跑道盘旋进场,北向进场仅使用 5-7%)。这是发现 29。

该报告还详细记录了 ANVIS NVG 的 40 度视野限制(相对于正常人类视觉的约 180 度)、“看见并避开”原则的固有局限性、使汇聚的飞机看起来静止的开花效应,以及导致 IP 没有多余认知能力进行交通扫描的高工作负载。控制器性能分析有效地应用了Endsley的三级态势感知模型。

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