机构名称：
¥ 1.0
本人接受健康检查及相关说明后，在了解接种疫苗的效果及目的、可能产生的严重副作用、针对接种疫苗造成的不良影响的缓解措施等的基础上，同意（同意/不同意）让孩子接种疫苗。 请在上面的括号中圈出“同意”或“不同意”。 本问卷的目的是确保接种疫苗时的安全。基于对上述内容的了解，本人同意向横滨市提交此问卷。 家长签名： 所用疫苗名称 接种量 接种医疗机构、医生姓名和接种日期
疫苗问诊表 (yoshin-hyo) (※BCG 除外)
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