机构名称：
¥ 1.0
墓地名称 地址 土葬：是 否 火葬：是 否 8. 遗产持有人或机构：姓名 地址 关系 9. 负责遗产及遗产处置的个人或机构：姓名 地址 关系 10. 亲属：姓名 地址 关系 姓名 地址 关系 姓名 地址 关系 11. 死者的社会安全号码：_ 死者是否领取过社会安全支票：是 否 12. 填写此问卷的人员签名：
签发领事死亡报告的信息 1. 死者姓名：_
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