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报告目的 1997 年《平衡预算法案》 (BBA) 规定，与管理式医疗组织 (MCO) 签约的州政府机构需每年进行一次外部独立审查，以审查州政府机构与管理式医疗组织 (MCO) 之间签约合同中所包含服务的质量结果、及时性和可及性。《联邦法规》 (CFR) 第 42 篇第 (§) 438.350 节外部质量审查 (a) 至 (f) 规定了签约 MCO 年度外部质量审查 (EQR) 的要求。州政府需要与外部质量审查组织 (EQRO) 签约，为每个签约 MCO 进行年度 EQR。州政府还必须确保 EQRO 拥有足够的信息来进行此项审查，这些信息是从 EQR 相关活动中获得的，并且提供给 EQRO 的信息是通过符合医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 制定的协议的方法获得的。与 EQR 相关的质量在第 42 CFR § 438.320 定义中定义为“MCO、PIHP、1 PAHP、2 或 PCCM 3 实体通过以下方式增加其参保者实现预期健康结果的可能性的程度：(1) 其结构和运营特征。(2) 提供与当前专业、循证知识一致的健康服务。(3) 旨在提高绩效的干预措施。”为遵守第 42 CFR § 438.364 外部审查结果 (a) 至 (d) 和第 42 CFR § 438.358 与外部质量审查相关的活动，宾夕法尼亚州 (PA) 人类服务部 (DHS) 与 EQRO IPRO 签订合同，为签约提供该州医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP) 服务的管理式医疗组织开展 2023 联邦财政年度 (FFY) EQR 活动。本报告介绍了这些 EQR 活动的总体结果和 MCO 级结果。第 42 CFR § 438.364 条外部审查结果 (a) 至 (d) 要求将年度 EQR 总结为一份详细的技术报告，该报告汇总、分析和评估 MCO 向 Medicaid 和 CHIP 受助人提供的医疗服务的质量、及时性和可及性信息。该报告还必须包含对每个 MCO 在医疗质量、及时性和可及性方面的优势和劣势的评估，并提出改进建议。
外部质量评审年度技术报告
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