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通过签署此表格，我证明我是一名有执照的从业者，在我各自的实践范围内，适用法律定义的实践范围，并且上述同事在我的照顾下，对预示的医疗状况，以防止收到指定的疫苗。i进一步证明，在我的医学意见中，指示的疫苗是临床禁忌的，同事不应接受，除非上述另有说明。
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