我已阅读或已向我解释过“流感疫苗：您需要了解的内容 2021 年 8 月”情况说明书中的信息。我已尽我所能如实回答了注射流感疫苗筛查问卷。我特此免除 PediatrCare Associates、其医生、工作人员和员工因我参与此疫苗接种计划而导致的任何伤害或并发症而产生的任何责任、损害或索赔。我了解流感或 Tdap 疫苗的益处和风险，并要求接种疫苗。我不会向我的保险公司收取此疫苗的费用。