机构名称：
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(1) 水痘； (2) 白喉； (3) 风疹； (4) 乙型流感嗜血杆菌病； (5) 乙型肝炎； (6) 麻疹； (7) 腮腺炎； (8) 肺炎球菌病； (9) 脊髓灰质炎； (10) 破伤风；和 (11) 百日咳 作为持牌医疗保健提供者，如果您认为其中一种或多种免疫接种对上述个人的健康有害，请填写以下字段。每种免疫接种必须填写一行。
疫苗豁免 - DCYF
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