机构名称：
¥ 1.0
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central (Medicare Advantage) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP (Dual Eligible Medicare Advantage and MassHealth) ☒ NaviCare SCO (MassHealth-only) ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care (Commercial/Exchange) Prior authorization by a卢克斯特纳（Luxturna）需要法伦健康医疗总监。此事先授权与会员住院或门诊接触所需的任何事先授权分开。Medicare Advantage Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCD），在计划服务领域索赔的Medicare承包商的当地覆盖范围确定（LCD）以及适用的Medicare法规和法规在为Medicare Advantage成员确定医疗必要性时。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare没有luxturna的NCD（Voretigene Neparvovec-rzyl）。Medicare具有用于玻璃体切除术的NCD（80.11）。目前，有一个支持性证据证明了与色素性视网膜炎或Leber先天性障碍症一致的一部分患者中的卢克斯特尔纳治疗，其双重性RPE65突变是致病性的。ICD-10-CM将色素性视网膜炎分为H35.52，而Leber先天性症状为H35.50。在没有医疗必要性的情况下由于玻璃体切除术手术需要将luxturna注射到视网膜下空间中，NCD 80.11，玻璃体切除术已被CMS进行更新，以适应H35.50和H35.52作为指示（H35.54不属于NCD 80.11的玻璃体切除术的适应症）。国民政府服务公司，A部分和B Medicare行政承包商在计划的服务区域具有管辖权，没有LUXTURNA的LCD（MCD Search 03/25/2024），因此该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Fallon Health遵循Masshealth在Masshealth确定医疗必需确定时发布的医疗必需指南。
luxturna（voreTigene neparvovec-rzyl）临床覆盖范围...
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