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1-2.事故发生的原因 a. 概述 事故很少是简单的，而且很可能不是由单一原因或单个人的行为造成的。相反，事故是由一系列事件引起的，这些事件源于多个潜在故障和/或危险情况，这些情况为主动故障的发生提供了机会，从而导致险情或事故。这一点仍然是正确的，因为在军事或工业类型活动期间发生的许多执勤事故（E 级至 A 级）通常是由多个相互关联的因果因素引起的，应由多学科团队进行调查。这些相互关联的潜在故障/情况包括未识别的危险、未有效评估的危险、错误、疏忽、遗漏、未预料到的流程变更、程序缺陷、未能执行标准、无效的程序文件或可能无效的材料设计。
安全调查及报告指南
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