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案件审查部门，CVS Caremark 事先授权传真
Taltz 事先授权请求 CVS Caremark 为已确定的患者管理处方福利计划。此患者的福利计划要求对某些药物进行事先授权，以便药物可享受保险。为做出适当的决定，必须对处方药的使用提供最准确的诊断。请在下面回复并将此表格传真至 CVS Caremark，免费电话为 1-866-249-6155 。如果您对事先授权有任何疑问，请拨打 1-866-814-5506 联系 CVS Caremark。如需咨询或询问与患者资格、药物共付额或药物配送相关的问题，请联系专业客户服务团队：CaremarkConnect ® 1-800-237-2767。此传真的收件人可以请求选择不接收 CVS Caremark 的电话营销传真。您可以通过多种方式选择退出：收件人可以随时拨打免费电话 877-265-2711，全天 24 小时/每周 7 天。收件人还可以通过电子邮件发送退出请求至 do_not_call@cvscaremark.com。退出请求仅在以下情况下有效：(1) 指明请求所涉及的号码，以及 (2) 提出请求的个人/实体在提出请求后未明确邀请或允许 CVS Caremark 通过该特定号码向该个人/实体发送传真广告。法律要求 CVS Caremark 在收到退出请求后 30 天内履行该请求。患者姓名：_____________________________ 日期：________________________________ 患者 ID：_______________________________ 患者生日：________________ 医生姓名：_________________________________________________________________________ 专业：_________________________________ NPI#：________________________________ 医生办公室电话：__________________ 医生办公室传真：___________________ 发起请求：_______________________ 1. 规定的数量和频率是什么？ a) 负荷剂量： Taltz 80mg 注射器/自动注射器 数量和频率：_________________________________ b) 维持剂量： Taltz 80mg 注射器/自动注射器 数量和频率：_________________________________ 其他 _____________________________________ 2. 诊断是什么？ 中度至重度斑块状银屑病 活动性中轴型脊柱关节炎 活动性强直性脊柱炎（AS） 银屑病关节炎并存斑块状银屑病 活动性银屑病关节炎不并存斑块状银屑病 其他 ___________________________________________________ 3. ICD-10 代码是什么？ ________________ 4. 患者的体重是多少？ _____________ 公斤 5. 所申请药物是否由以下任何人开具或与以下任何人会诊？ 皮肤科医生 风湿病学家 以上都不是 A 部分：首选产品 6.这些是用于治疗以下适应症的首选产品：问题在下页继续。a) 强直性脊柱炎：Cosentyx、Enbrel、Humira、Remicade、Rinvoq、Simponi Aria、Cymzia 注射器（次要）* b) 非放射性中轴型脊柱关节炎：Cimzia 注射器、Cosentyx、Rinvoq c) 银屑病关节炎：Cosentyx、Enbrel、Humira、Otezla、Remicade、Rinvoq、Simponi Aria、Skyrizi、Stelara (SC)、Tremfya、Cymzia 注射器（次要）* *注意：次要首选产品选项仅适用于对两种主要首选产品有记录显示反应不足或不良事件无法忍受的会员。患者的治疗可以转换为首选产品吗？ 是 - 请注明：______________ 如果是，请致电 1-866-814-5506 将更新后的表格传真至
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XPLORER 测试接收器 对于无线电快速检查，Xplorer 是首选设备，无需特殊设置。只需键入您的无线电，即可自动测量频率、信号强度、数值偏差、解调音频或解码 CTCSS、DCS 和 DTMF。Xplorer 是一种高速、自调谐、近场测试接收器，可在不到一秒的时间内覆盖 30MHz-2GHz 的范围。 .30MHz - 2GHz 频率覆盖范围 解码 CTCSS、DCS 和 DTMF -自动在内存中记录最多 500 个频率，每个频率最多 65,000 个命中 手动存储 CTCSS、DCS、DTMF、信号强度、数值偏差，带有时间和日期戳 频率锁定、手动跳过和自动或手动保持功能 内置扬声器、音频耳机/头戴式耳机插孔 内置 PC 接口，附带下载电缆和软件 NIMEA-0183 GPS 接口，用于将频率和经度和纬度坐标记录到内存中 VFO 模式允许用户自行调整已知频率 包括 TAIOOS 伸缩鞭状天线、快速充电镍镉电池和电源。PC 下载电缆和实用软件
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104 Senvy CurpenNaïck总理办公室（内阁办公室）201108注册表：208 6642 scurpennaick@govmu.org104 Senvy CurpenNaïck总理办公室（内阁办公室）201108注册表：208 6642 scurpennaick@govmu.org
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