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中央司令部医疗豁免申请出生日期：目的地（国家）
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最后一个：MI：出生日期： / /学生ID / SS < / div>
细菌脑膜炎球菌如何扩散？脑膜炎球菌疾病是通过空气通过呼吸道分泌物的液滴传播的，并与受感染者直接接触。直接接触定义为与共享物品（例如香烟或水杯）或通过亲密接触（例如接吻）进行口头接触。尽管任何人都可以与引起脑膜炎球菌疾病的细菌接触，但数据还表明某些社交行为，例如暴露于被动和积极的吸烟，酒吧赞助和过度饮酒，可能会使学生面临这种疾病风险的增加。患有呼吸道感染，免疫力损害的患者，与已知病例密切接触的患者以及与世界流行地区的旅行者的风险也有所增加。
出生日期（mm/dd/yy）：名称（第一个最后）：此表格必须...
TUBERCULOSIS SYMPTOM REVIEW – Check all appropriate boxes Cough lasƟng more than 3 weeks: No Yes Excessive sputum: No Yes Coughing up blood: No Yes Excessive faƟgue/malaise: No Yes Unexplained/unintended weight loss (> 5lbs): No Yes Recent unprotected close contact with a person with acƟve TB: No Yes Night sweats (not related to menopause): No Yes History of immune dysfuncƟon or are you receiving chemotherapeuƟc or immunosuppressant agents: No Yes Fever/chills: No Yes Allergies: No known Allergies Yes: *If you have any of the above symptoms, meet with your provider to determine whether a chest x-ray is indicated.
Medicare编号：出生日期：性别：M-f家庭电话号码：（）请仔细阅读并完成以下信息
Medicare Number: Birth Date: Sex: M F Home Phone Number: ( ) Please carefully read and complete the following information before signing and dating this disenrollment form: If I have enrolled in another Medicare Advantage, Medicare Advantage Special Needs Plan or Medicare Prescription Drug Plan, I understand Medicare will cancel my current membership in Tufts Health Plan Senior Care Options (HMO SNP) on the effective date of that new enrollment.我知道我可能目前无法参加另一个计划。我也明白，如果我从Medicare处方药覆盖范围中取消介绍并希望将来需要Medicare处方药覆盖范围，那么我可能不得不为此承保范围支付更高的保费。您的签名 * ____________________________________________________________________ *或根据您居住的国家法律，被授权代表您行事的人的签名。如果由授权个人签署（如上所述），则该签名证明：1）根据州法律授权该人完成此剥夺，并且2）2）根据Tufts Health Plan或Medicare的要求，可以根据要求提供此权限的文件。拥有MassHealth标准（医疗补助）的65岁及以上的高级护理选择计划。If you are the authorized representative, you must provide the following information: Name: ____________________________________________________________________________ Address: __________________________________________________________________________ Phone Number: (________) __________ - _______________________________________________ Relationship to Enrollee: ______________________________________________________________ Tufts Health PLAN SCO是一项HMO-SNP计划，签订了Medicare合同，并与马萨诸塞州联邦医疗补助计划签订了合同。
Michael Haude博士博士出生日期和地点siRNA和ASO Therapeutics的功效和安全性schiattarella_cv_hfa选举
•受损的T细胞IRE1α/XBP1信号传导在实验HFPEF中指导腹膜内膜。Smolgovsky S，Bayer AL等。J Clin Invest。2023。•松果体的免疫介导的丹内尔顿是心脏病中的睡眠障碍。Ziegler KA，Ahles A等。科学。2023。•HFPEF相关的心房原纤维中的AMPK信号受损。Tong D，Schiabarella GG等。Circula5on。2022。•NAD+ REPLETON用保留的弹射子Fracton逆转心力衰竭。Tong D，Schiabarella GG等。Circ Res。 2021。 •XBP1S-FOXO1轴控制HFPEF中的脂质累积和合同性能。 Schiabarella GG，Altamirano F等。 nat Commun。 2021。 •女性在HFPEF的临床前模型中得到保护。 Tong D，Schiabarella GG等。 Circula5on。 2019。 •硝化应力通过保留的射膜散发性驱动心力衰竭。 Schiabarella GG等。 自然。 2019。 •PolycyStn-1与KV通道组装，以控制心肌细胞的重生和合同度。 Altamirano F，Schiabarella GG等。 Circula5on。 2019。 •HFPEF中的心脏代谢：从燃料到信号传导。 Capone F等。 心脏脉冲。 2023•带有弹射膜的心力衰竭的免疫代谢机制。 Schiabarella GG等。 NAT心脏脉冲。 2022Circ Res。2021。•XBP1S-FOXO1轴控制HFPEF中的脂质累积和合同性能。Schiabarella GG，Altamirano F等。nat Commun。2021。•女性在HFPEF的临床前模型中得到保护。Tong D，Schiabarella GG等。Circula5on。2019。•硝化应力通过保留的射膜散发性驱动心力衰竭。Schiabarella GG等。自然。2019。•PolycyStn-1与KV通道组装，以控制心肌细胞的重生和合同度。Altamirano F，Schiabarella GG等。Circula5on。2019。•HFPEF中的心脏代谢：从燃料到信号传导。Capone F等。 心脏脉冲。 2023•带有弹射膜的心力衰竭的免疫代谢机制。 Schiabarella GG等。 NAT心脏脉冲。 2022Capone F等。心脏脉冲。2023•带有弹射膜的心力衰竭的免疫代谢机制。Schiabarella GG等。NAT心脏脉冲。 2022NAT心脏脉冲。2022
Michael Haude博士博士出生日期和地点 siRNA和ASO Therapeutics的功效和安全性 schiattarella_cv_hfa选举
结论：由LP（A）水平介导的LPA基因座的遗传变异与多个种族的主动脉瓣钙化有关，并且与入口临床主动脉狭窄。
Klebanow＆Associates Covid-19疫苗筛查和同意书名称： *健康部报告所必需的报告：出生日期：性别：Primar
Klebanow＆Associates covid-19疫苗筛查和同意书名称： *健康部报告所必需的报告：出生日期：性别：性别：主要电话号码（患者或监护人）：种族：地址：地址：种族：COVID-19在过去的两个星期中，您对Covid-19的测试呈阳性吗？□□2。您在过去的10天发烧，发冷，咳嗽，呼吸急促，呼吸困难，□□□□□□□系情，肌肉或身体疼痛，头痛，味觉或气味的新丧失，喉咙痛，鼻子酸痛，鼻子酸痛，鼻子酸痛，鼻子，恶心，呕吐，呕吐或腹泻？3。您对这种疫苗的先前剂量还是对包括聚乙烯乙二醇在内的该疫苗的任何成分有严重的过敏反应？4。您对任何药物，食物，疫苗或乳胶有严重的过敏反应吗？□□5。您是否携带Epi-pen来紧急治疗过敏反应？□□6。您是免疫功能低下还是在影响您的免疫系统的药物上？□□7。您是否患有出血障碍，还是您的血液稀释剂/稀释药物？□□8。您是否接受过抗体疗法或康复等离子体的治疗，用于Covid-19□□在过去的90天（3个月）中？如果是，最后剂量的日期：9。您是否接受过任何Covid-19-19疫苗的剂量？此外，我在此同意Klebanow＆Associates管理Covid-19-19疫苗和报告给Immunet，并按照当地，州和联邦政府的其他要求。如果是，您收到的哪个制造商的□□疫苗在什么日期：__________________________________我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人，并确认患者至少12岁；或（c）有权同意上述患者的疫苗接种。我了解该产品尚未获得FDA的批准或许可，但已在EUA下被FDA授权使用，以防止Covid-19，以在12岁及以上的个人中使用Covid-19。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我选择接收的Covid-19疫苗上的紧急使用授权概况说明书，这也可以在Klebanow＆Associates网站上找到。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。我承认并同意在管理后约15分钟（在某些情况下30分钟）在疫苗接种位置进行观察，以防万一发生任何立即反应。代表我自己，我的继承人和个人代表，我在此发布了管理疫苗（Klebanow＆Associates）及其所有责任或所有责任的所有者，董事，管理人员，董事，管理人员，雇员和代理商的提供者，无论是已知或与以上列表有关的任何与之相关的疫苗与管理有关的方式有关。我了解这种疫苗需要两次剂量，尽管Klebanow＆Associates将努力获得足够的剂量以完成两个剂量系列，但由于我们控制范围以外的限制，可能会有无法预测的疫苗供应问题，因此我们办公室可能无法使用所要求的剂量。我知道，尽管提供的疫苗是免费的，但我的保险将被收取疫苗管理费用。Signature of Patient or Authorized Representative: _______________________________ Date: _______________ For Minors, Print Name and Relationship of Authorized Representative: ___________________________________ OFFICE USE ONLY : Patient temp: _______________ Pfizer FIRST dose given □ Date of administration: ____________________ Pfizer SECOND dose given □ Initials: ____________________
治疗授权 /财务责任陈述患者姓名：患者出生日期：治疗授权：我授权< / div> < / div>
治疗 /财务责任授权患者姓名：患者出生日期：治疗授权：我授权提供者或他们的指定人员，负责我或患者的护理，以管理任何治疗方法，包括与我或患者有关的任何疾病的必要治疗方法，包括所认为的药物或疫苗。我授权医师或他们的指定人员负责我或患者的护理，以使用基于通信的技术服务（“ CTB”）来治疗和计费护理或与其他专业人员有关患者护理的护理或咨询。此授权是有效的，实际上在我以书面形式或亲自撤回的时间之前。分配福利和付款条款Medicare / Medicaid和其他政府计划：如果我有资格获得Medicare，Medicaid或任何其他政府计划下的福利，我授权这些计划直接向Providence付款。我还授权普罗维登斯发布有关我和我的医疗保健所必需的所有相关信息，以收取适用的政府计划。我负责根据该计划支付免赔额和/或共同保险。保险：如果我有资格获得任何保险公司的福利，我将这些福利分配给普罗维登斯以支付提供的护理费用。我还授权普罗维登斯将有关我和我的医疗保健的所有相关信息发布给获得付款所需的公司。我负责支付您的保险计划所需的任何共同付款和/或可扣除额。我理解，请核对我的保险，以确认我的承保范围并预期自付费用。付款条款：普罗维登斯已同意接受政府医疗保健计划和某些保险公司的福利分配。除非法律另有规定，否则我仍然负责全额支付费用。Express Care Clinic位置：Providence Express护理服务的基本低率。普罗维登斯的通常折扣政策不适用于表达护理服务。财政援助：如果我无法满足所提供的服务的财务要求，我知道我可以通过与普罗维登斯财务代表联系来申请财务援助或建立付款计划。
