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World File Search System受保人
2025 年 Delta Dental 个人和家庭计划
这只是这些牙科计划的部分福利摘要。请参阅计划政策，了解福利、除外责任和限制的全部详情。计划设计和费率可能会发生变化。您一年内使用某些服务的次数可能会受到限制。每月保费可能会根据计划选择、年龄、地点、受保人数、他们的年龄以及与您的关系而有所不同。
儿童重病福利金申请表
请填写背面的保密医疗报告，报告您为受保人子女治疗的疾病或病症。我授权您向Old Mutual披露您所掌握的任何关于我子女健康状况的信息。费用由我本人承担，具体费用由纳米比亚医学协会和纳米比亚人寿保险公司协会商定。
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支持服务。个人保费顾问可根据被保险人在接受治疗期间或住院或水疗期间的意愿和需求提供量身定制的专业支持服务。受保人可享受与门诊或住院医疗相关的专业服务的组织和承担（每例最高 500 法郎，每年最高 1,000 法郎）福利，例如儿童保育、宠物护理和住房服务。
医疗保险补充计划摘要计划说明和计划文件生效日期：1988 年 1 月 1 日修订日期：2022 年 9 月 1 日实施日期
本文件是新罕布什尔大学系统医疗保险补充计划（“计划”）的摘要。本文件旨在帮助您了解计划的运作方式。它重点介绍了计划涵盖哪些类型的费用、您需要了解的定义、如何提出索赔以及您在计划下的合法权利。仔细阅读本文件非常重要，这样您才能了解可用的福利以及您在本计划下的责任。不遵守本计划的要求可能会导致保险延迟或根本没有保险。由于计划的某些规定，例如福利协调、代位求偿权、排除、预先认证和事先授权要求以及缺乏医疗必要性，计划下的保险可能会减少或被拒绝。本文件中总结了这些要求。如果您有任何疑问，请联系计划管理员或合同管理员。每位受保人都有权享受本计划下的福利，如本计划文件中所述。要从计划中获取福利，受保人最终必须向合同管理员、员工福利计划管理有限责任公司（商名为员工福利计划管理 (EBPA)）提交一份诊断账单，以供处理。提交此索赔是新罕布什尔大学系统医疗保险补充计划向退休人员报销或直接向服务提供商付款所必需的。提供商将代表受保人直接向合同管理员提交一份诊断账单。该计划将支付医疗保险以外的福利。在任何情况下，如果出现有关福利索赔或拒绝福利索赔的问题，雇主、合同管理员（也称为第三方管理员）和可能与计划运营相关的任何其他人员将仅以本计划文件（也是计划概述）为指导。文书错误既不会使员工的保险失效（如果有效），也不会继续有效终止的保险。如本文件所述，计划发起人明确保留随时以任何理由或无理由修改或终止计划或计划任何条款的权利，完全由其自行决定。计划发起人可能会在一份单独的文件中反映计划修订，该文件称为“重大修改摘要”或“SMM”。SMM 补充、替换和取代本计划文件中包含的任何冲突信息。您应该阅读收到的所有 SMM。
第 99 号文件 - 康涅狄格州议会
《PREP 法案》授权联邦卫生与公众服务部 (HHS) 部长发布声明，保护某些受保人免于与实施或使用医疗对策相关的责任 (42 USC § 247d–6d)。根据此授权，2020 年 8 月，HHS 部长发布声明，授权州执业药剂师在某些条件下为 3 岁及以上的未成年人订购和注射 FDA 授权或 FDA 批准的疫苗。除其他条件外，(1) 疫苗接种必须按照 CDC 的标准时间表进行，(2) 药剂师必须满足某些培训和记录保存要求（HHS，《PREP 法案下针对 COVID-19 医疗对策声明第三修正案》）。
健康计划公司 2024
• 与个人化教育计划 (IEP)、早期干预计划 (EIP)、504 计划或任何法律强制规定的类似计划或任何学校系统（公立或私立）或州或地方政府根据任何法律必须提供的任何类似计划有关的费用；即使受保人、父母或监护人未根据可用计划或方案寻求此类服务，这也适用。此排除不适用于超出 IEP、EIP 或其他计划建议或无法通过 IEP、EIP 或其他计划获得的受保服务。• 个人舒适、卫生或便利物品，如电视、电话、收音机、空调、加湿器、除湿器、健身器材、漩涡浴缸、教育或教育辅助工具或培训，无论是否由医生建议。
康涅狄格州合作处方福利计划...
注意：根据联邦法律 COBRA，某些合格事件可能使您以前的受抚养人有权在有限时间内自费继续享受医疗保险。请参阅 COBRA 延续保险。尽管处方药福利计划要求在家庭状况发生变化后 31 天内通知和终止不符合资格的个人的保险，但联邦法规规定，受保人和/或受保受抚养人最多有 60 天的时间通知参与雇主状况的变化，以获得 COBRA 延续保险。如果未在合格事件发生后的 60 天内提供家庭状况变化通知，则处方药福利计划没有义务提供 COBRA 延续保险。
加州大学学生健康保险计划处方药计划
您的处方药计划涵盖在加州大学学生健康服务药房（仅限学生）配发的处方药、网络零售药房的零售计划（“网络药房”）、网络外零售药房（“网络外药房”）以及（如果可用）邮购选项。网络药房与索赔管理员签订了合同，为受保学生和受保家属配发药物。网络外药房是在提供服务时与索赔管理员没有签订有效合同的药房。在大多数情况下，当您去网络外药房时，您将承担大部分药品费用。邮购选项（如果可用）允许受保人收到更多天数的处方药，通常适用于长期或维持型药物。从网络外药房邮购不包含在内。