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World File Search System救治
通过血液生物标志物进行中风鉴别诊断的机器学习方法
摘要 — 中风是指血凝块阻塞大脑某个区域的血液供应（缺血性中风）或动脉破裂或出血（出血性中风）。中风后寻求医疗救治可能会增加存活机会并减少长期脑损伤。神经影像学有助于确定治疗对象和治疗方式，尽管它成本高昂、并非总是可行，并且可能有禁忌症。这些限制导致这些再灌注治疗未得到充分利用。使用能够持续区分缺血性中风和脑出血的血液生物标志物组可能非常有益且易于部署。因此，本研究描述了一种加速和改善中风诊断的系统。使用四种机器学习算法：支持向量机 (SVM)、自适应神经模糊推理系统 (ANFIS)、K 最近邻 (KNN) 和决策树 (DT)，我们旨在找到有希望用于鉴别中风诊断的血液生物标志物候选物。我们创建了一个两阶段二元分类器模型，将中风组与正常组进行分类，然后将分配给中风组的实例分为缺血性组和出血性组。根据我们的数据，我们的研究结果表明，在区分埃及患者的中风方面，SVM 比 ANN、ANFIS 和 DT 更好。最重要的血液特征是绝对 (ABS) 中性粒细胞、肌酸磷酸激酶 (CPK)、中性粒细胞/中性粒细胞和白细胞 (WBC) 计数/白细胞实验室测试，这些测试可作为中风诊断的关键和重要指征。所选特征和两阶段二元分类器以更高的准确度进行区分（缺血性和出血性患者）。这种识别和分类脑中风的方法准确、易于使用且经济高效。
克拉伦斯·E·萨瑟（时为一等兵），美国陆军专业军士，因卓越的英勇和无畏精神于 1968 年 1 月 10 日被指派到越南共和国第 9 步兵师第 60 步兵团第 3 营总部和总部连。当天，他正在 Ding Tuong 省执行侦察任务，担任 A 连第 3 营的医疗助理。他的连队正在进行空袭，突然遭到来自着陆区三面戒备森严的敌军阵地的重型轻武器、无后坐力枪、机枪和火箭弹的袭击。在最初几分钟内，伤亡人数超过 30 人......专业军士萨瑟毫不犹豫地冒着枪林弹雨跑过一片开阔的稻田去救助伤员。在帮助一名士兵逃到安全地带后，他的左肩被爆炸的火箭弹碎片炸伤，疼痛难忍。他拒绝接受医疗救治，冒着火箭弹和自动武器的猛烈射击去救助最初袭击的伤员，并在给予他们急需的治疗后，继续搜寻其他伤员。尽管他的双腿还有两处伤口无法动弹，他还是拖着身子穿过泥泞，向一百米外的另一名士兵走去。尽管疼痛难忍，失血过多，萨瑟专家还是来到了那名士兵身边，对他进行了治疗，然后继续鼓励另一组士兵爬出 200 米，到达相对安全的地方。在那里，他花了 5 个小时治疗他们的伤口，直到他们撤离。萨瑟专家的英勇无畏、非凡的英雄主义和冒着生命危险的无畏精神，超越了职责的召唤，符合军队的最高传统，并为自己、他的部队和美国陆军赢得了巨大的荣誉。 （该奖章取代了 1968 年 1 月 10 日授予五号专家克拉伦斯·E·萨瑟的杰出服务十字勋章，该勋章因其非凡的英雄行为而获得，该勋章根据 1968 年 6 月 21 日美国驻越南陆军总部第 2953 号总命令宣布。）* * *
人工智能在医院急诊科分诊中的应用：范围审查
人工智能 (AI) 和机器学习 (ML) 在医疗保健领域的整合已成为一个主要关注点，并引发了其对急诊科 (ED) 分诊过程的影响的问题。人工智能模拟人类认知过程的能力加上计算技术的进步已在医疗保健的各个方面显示出积极成果，但人们对人工智能在急诊科患者分诊中的应用知之甚少。人工智能算法可以实现更早的诊断和干预；然而，过于自信的答案可能会给患者带来危险。本综述的目的是全面探索最近发表的关于人工智能和机器学习在急诊科分诊中的影响的文献，并找出研究空白。2023 年 9 月，使用电子数据库 EMBASE、Ovid MEDLINE 和 Web of Science 进行了系统化搜索。为了符合纳入标准，文章必须经过同行评审、用英语撰写，并基于 2013-2023 年在美国期刊上发表的原始数据研究。其他标准包括 1) 研究中的患者需要入住医院急诊科，2) 在对患者进行分诊时必须使用人工智能，3) 必须体现患者的结果。搜索使用医学主题词 (MeSH) 中的受控描述符进行，其中包括术语“人工智能”或“机器学习”和“急诊病房”或“急救护理”或“急诊科”或“急诊室”和“患者分诊”或“分诊”或“分诊”。搜索最初确定了 1,142 条引文。经过严格、系统的筛选过程和对证据的严格评估，最终选择了 29 项研究进行审查。研究结果表明：1) ML 模型始终表现出优于传统分诊系统的识别能力；2) 将 AI 整合到分诊流程中可显著提高预测准确性、疾病识别和风险评估；3) ML 可准确确定需要紧急救治的患者是否需要住院；4) ML 可改善资源分配和患者护理质量，包括预测住院时间。ML 模型在急诊室患者优先排序方面的优势有望重新定义分诊精度。
2024 年 2 月 15 日案卷编号：AR20240001187......
a. 她当时正在美国大使馆参加情况介绍会，该大使馆距离她在阿富汗喀布尔的总部艾格斯营不到四分之一英里。在她步行回艾格斯营的途中，大使馆外围发生了一起袭击。她寻找掩护并用武器与敌军交战。随后发生了爆炸，她被弹片击中，右手受伤。在美国大使馆和艾格斯营的快速反应部队制止了袭击后，她返回艾格斯营并在急救站接受了医疗救治。一周后她重返岗位。b. 她的上级总部告诉她，她将被安排参加 PH 和 CAB，但由于她在陆军国民警卫队 (ARNG) 服役并受阿富汗联合部队司令部 (CFC-A) 指挥官的指挥，因此出现了行政错误，文件从未送达相关部门。c.她所在的部队第 111 地区支援大队 (ASG) 重新部署到美国，她从未获得过 PH 或 CAB。时光流逝，虽然她认为她的 PH 和 CAB 是自己获得的，但她并没有寻求更正她的记录，直到指挥士官长 (CSM) 问她为什么在美国陆军妇女名人堂仪式上没有佩戴 PH 和 CAB。申请人说她从未收到过领奖的命令。CSM 随后填写了 DA 表格 4187，要求她和她的指挥官 COL（退役 (RET)）获得奖章。3. 申请人的法律顾问声明：a. 他请求在大量证据的基础上，尽快向申请人追溯授予 PH 和 CAB，并纠正无意的错误。申请人在支持残疾退伍军人和女退伍军人的组织中担任面向公众的领导职务。她经常身着制服，与现役和退役将军和将官等高级官员一起出现。她没有佩戴 HALO 徽章，也没有佩戴她在阿富汗获得的 CAB 和 PH。b. 她的故事很重要。它激励了其他残疾退伍军人以及现役和未来的女性军人。她被授权在退役后自豪地穿着的制服，充分准确地反映了她作为军事情报、特种作战和空降部队的先驱者对国家的独特服务和牺牲，这符合陆军的利益。4. 律师提供以下文件：a. 申请人截至 2006 年 4 月 17 日的 DD 表格 214。
学前班入学包 S4YC 学前班
幼儿园由 S4YC Ltd. 拥有和管理。 我同意我的孩子就读 S4YC 幼儿园。我理解幼儿园有政策和程序，对幼儿园、我本人和我的孩子都有期望和义务，我同意遵守这些政策和程序。 我理解 S4YC 幼儿园是一个托管机构，当我的孩子在幼儿园时，S4YC Ltd 对他/她负有法律责任。 除非另有要求，否则我的孩子在 S4YC 幼儿园期间将获得零食和饮料。 我的孩子将在有趣和安全的环境中获得刺激和挑战性的游戏和学习机会。 一旦我的孩子被送到 S4YC 幼儿园，他/她将由 S4YC 幼儿园的工作人员照顾，直到由“指定”的负责任成人来接他/她并签字离开。 如果我的课程有任何变化或我需要更改我的“指定”成人名单，我会通知 S4YC 幼儿园经理/副经理。 我将按学期预订 S4YC 幼儿园的学费，即使我的孩子不上课，我也将及时支付课程费用，这也包括病假和假期，即使在假期前通知，除非与经理另有安排。 我有责任将有关我孩子的信息的任何变更告知 S4YC 幼儿园经理。 我接受在 S4YC 幼儿园期间，我的孩子可能会参与混乱的活动，S4YC 幼儿园将为我的孩子提供适当的衣服以适应这种情况。 我理解 S4YC 幼儿园不能比指定时间更早地允许我的孩子入园。 我理解我或其他“指定”成人必须陪同我的孩子进入 S4YC 幼儿园并为我的孩子签到。我理解如果有任何“被遗弃”的孩子，社会服务部门将会联系他们。 课后俱乐部在晚上 6 点关门，如果由于任何不可预见的情况我要迟到，我会联系经理/副经理。 如果我的孩子在晚上 6 点之前还没来接，我将支付每十五分钟 10 英镑的费用，以支付两名依法必须留下的工作人员的费用。 如果任何孩子在晚上 7 点还不肯离去，在尽一切可能联系父母和紧急联系人之后，课后俱乐部将依法联系社会服务部门。 虽然我们尽力确保物品的安全，但如果物品没有明确标明名称，我们不对任何丢失或被盗负责。 我已阅读行为政策并同意其条款，并理解在某些情况下可能有必要将我的孩子排除在活动之外，我将支付这些错过的课程的费用。 如果 S4YC 幼儿园发生任何涉及我孩子的事件，我会被告知情况。 如果我的孩子发生意外，那么他/她将接受合格的急救人员的治疗，并且我会尽快获悉情况。如果我的孩子需要紧急医疗救治，而我
佛罗里达州 EMTALA – 转移政策
EMTALA - 模型机构政策 政策名称：佛罗里达 EMTALA - 转移政策 日期：（机构在此处插入日期） 编号：（机构在此处插入编号） 此政策仅反映《紧急医疗救治和劳动法》（EMTALA）和相关州法律下的指导。它不反映联合委员会或其他监管机构的任何要求。公司 EMTALA 政策 LL.EM.001 中的定义适用于此政策以及所有其他公司和机构 EMTALA 政策。 目的：制定指导方针，用于接受从其他机构的适当转移或为患有紧急医疗状况 (EMC) 的个人提供适当转移至其他机构，此人请求或需要转移至接收机构接受进一步医疗护理和跟进，如 EMTALA、42 USC § 1395dd 和所有联邦法规及其项下颁布的解释性指导方针以及第 395.1041 节、佛罗里达州法规和所有相关行政规则所要求的。政策：任何患有 EMC 的个人的转移都必须由个人或代表个人行事的法定责任人的书面转移申请发起，或由医生出具医嘱并附上 EMTALA 所要求的适当的医生证明。 EMTALA 规定，对被确定为 EMC 的个人进行适当转诊，适用于医院的任何急诊科 (ED) 或专用急诊科 (DED)，无论该急诊科位于医院内还是医院外，以及医院内所有其他科室。如果接收医院有能力治疗需要特殊能力的 EMC 个人，具有专业能力或设施的医院（包括但不限于烧伤科、休克创伤科、新生儿重症监护科、专用行为健康科或农村地区的区域转诊中心）应接受从转诊医院适当转诊。转诊医院必须位于美国境内。个人的转诊不得考虑年龄、性别、残疾、种族、肤色、血统、公民身份、宗教、怀孕、性取向、性别认同或表达、国籍、医疗状况、婚姻状况、退伍军人身份、付款来源或能力，或联邦、州或地方法律禁止的任何其他依据，除非预先存在的医疗状况或身体或精神障碍对向个人提供适当的医疗服务具有重要意义。首席执行官必须以书面形式指定一名行政指定人，负责与接收医生一起接受转院。如果医院有能力和容量治疗患者，首席执行官指定人与接收医生一起有权接受转院。
通行证计划登记表 - 威斯维尔公园和娱乐中心
通行证计划协议：我本人和/或我的孩子在本表格上作为上述怀斯维尔公园和娱乐通行证计划的赞助人和/或参与者，我了解我或我的孩子可能会遭遇意外或其他身体伤害。我承担我或我的孩子可能遭受的所有意外伤害风险，并特此同意免除怀斯维尔公园和娱乐、怀斯维尔镇、其员工或志愿者的责任，免除他们因在使用该设施期间参与或准备参与而造成的任何伤害或损失而提出的任何索赔。我了解所需的一般条件和健康状况，并保证参赛者身体状况良好，能够参与。如果我或我的孩子因紧急情况或事故无法沟通，我在此授权怀斯维尔公园和娱乐中心为我或我的孩子寻求医疗救治，并授权任何医生或接受过医疗培训的急救人员提供适当的医疗护理，将我或我的孩子送入医院，确保得到适当的治疗，并安排注射、麻醉或手术。我本人和/或我的孩子同意遵守怀斯维尔公园和娱乐中心的所有规章制度，包括行为和财产损失。我理解任何违反规章制度的行为都将导致相应的纪律处分。我理解我将对怀斯维尔镇公园和娱乐部门拥有的财产和设备的任何和所有损坏负责，这些财产和设备由我或我的孩子使用或发给我参加活动，我同意如果发生此类损坏，将全额赔偿怀斯维尔镇公园和娱乐部门。我理解我或我孩子的照片或视频可能会被拍摄，我或我孩子的肖像可能会出现在媒体报道和宣传中，Wytheville Parks & Recreation 不会以任何形式给予补偿，并且我同意这些条件。注意：用户必须出示身份证才能进入大楼。如果您没有身份证，每个家庭成员都可以免费获得一次礼节性拜访。礼节性拜访使用后，您将被收取管理费。身份证补办费 5 美元。每个家庭成员都可以获得一张礼节性更换卡。任何通行证取消均需支付 50 美元的取消费。连续通行证计划最短为一年 - 一年后，扣除费用将继续，直到通行证持有人取消该计划。（在履行一年的承诺后，连续通行证计划不收取取消费。）任何连续计划的更改都必须在每月 20 日之前完成。通行证计划的任何升级/更改都将重新开始您的承诺。除怀斯维尔社区中心工作人员外，设施内不允许进行个人训练。有关通行证计划的所有其他信息，请参阅政策手册。本申请中包含的信息可能会提供给警察机构以保护您。您是否曾因性犯罪而被定罪，并根据弗吉尼亚州法典第 9.1-902 条规定需要登记？
全国期末英语考试 550 |第二阶段
技术创新和环保运动早已密不可分，后者的灵感来自卫星图像，这些图像展示了在太阳系 60 亿公里范围内拍摄的地球照片和图像。在卫星被发射到地球轨道之前，我们对地球的有限概念并不是一个单一的实体，我们当然也没有它在太空中的背景。看着地球的卫星照片让我们意识到，虽然我们似乎在这个巨大的、充满敌意的虚空中孤身一人，但事实上，我们都在一起。现在，从轨道上看地球已经很常见了，但技术设备仍在改变我们对地球的看法，它总是让我们惊叹不已。我们的星球确实是一片仙境，但我们对自己对地球生物圈所做的事情却一无所知，地球生物圈比我们在太阳系中可能看到的任何东西都要复杂得多，而且相互依存性也惊人地强。为了确保地球安全，我们需要实现世界各国政府在 2010 年会议上达成的雄心勃勃的目标，即到 2020 年保护至少 17% 的陆地和 10% 的海洋区域。目前各国政府尚未实现这些目标，分别只保护了 14.7% 和 3.6%。然而，一些行星科学家担心，这些目标可能不是我们维持地球生态系统正常运转所需要的。他们认为，我们必须创造一个人工泡沫来取代这个美丽但受损的自然系统。因此，人类开始涉足生物圈建设领域。也许最令人振奋的实验发生在 1991 年，当时一个由八名机组人员组成的团队进入了位于亚利桑那州沙漠中部的一个名为“生物圈 2 号”（生物圈 1 号当然是地球）的院落。这项为期两年的实验旨在成为一个拥有 3,800 个物种的自给自足的微型地球复制品，但尽管所有八名机组人员都幸存了下来，但这是一次艰难的经历。有人不得不离开基地接受紧急医疗救治。在高碳水平下，红薯比大多数农作物生长得好得多，以至于船员的皮肤因为吃了太多红薯而染上了淡淡的橙色。40% 的物种灭绝了。船员们用“地狱般的”一词来形容泡泡里的生活，因为这里到处都是入侵的蚂蚁和蟑螂，船员们想要保留的物种也消失了。最先消失的物种之一是蜜蜂，建造生物圈的人类并不知道，由于生物圈内没有紫外线，蜜蜂无法看见或导航。总而言之，对于生活在那里的大多数物种来说，实验结果并不理想，这凸显了一个事实，即在微观世界中创造生命面临着许多复杂的挑战，即使在我们自己的星球上也是如此。这个看似非常受控的实验仍然存在生物多样性问题。这种努力的历史为我们提供了宝贵的教训，让我们认识到自己构建生态系统的局限性。我们成功的机会取决于利用现有资源并与自然合作，而不是试图重建它。这并不是说探索可能性和进行诸如生物圈 2 号之类的实验在解决问题时对我们毫无帮助。恰恰相反。探索的礼物之一是它提出了新的挑战，迫使我们迅速而有创意地解决它们。这种技能对快速变化的地球上的生命有着明显的影响。
CDC 消毒指南
《医疗机构消毒和灭菌指南 2008》由 William A. Rutala 等人编写。该指南概述了医疗保健专业人员在各种环境中（包括医院、门诊和家庭护理）使用消毒剂和灭菌产品的方法。它为不同类型的物品提供了建议，包括关键、半关键和非关键表面以及设备和仪器。该指南涵盖的主题包括：* 术语定义* 消毒和灭菌方法* 关键、半关键和非关键物品* 自 1981 年以来消毒和灭菌的变化* 医疗设备的消毒* 实施 Spaulding 方案的担忧* 内窥镜和其他器械的再处理* 艰难梭菌和其他新出现的病原体的灭活* 抗生素耐药细菌对消毒剂的敏感性* 表面、空气和微生物污染* 影响消毒和灭菌效果的因素该指南还讨论了各种消毒产品，包括氯化合物、甲醛和酒精，以及它们的作用方式。医疗设施消毒和灭菌方法概述：循证建议指南。该文件概述了清洁、消毒和灭菌患者护理医疗设备以及清洁和消毒医疗环境的首选方法。此处给出文章文本 灭菌与消毒：了解医疗保健环境中的差异 灭菌是一种使用压力蒸汽或干热等方法完全消除所有形式的微生物生命的过程。然而，一些医疗专业人士错误地使用“灭菌”来描述消毒，这涉及消除无生命物体上除细菌孢子以外的许多或所有病原微生物。消毒可以通过各种因素实现，包括液体化学品、湿式巴氏灭菌和用于较短暴露时间的杀菌剂。消毒的有效性受多种因素的影响，例如之前的清洁、微生物污染的类型和程度、杀菌剂的浓度以及物体的物理性质。与灭菌不同，消毒不是杀孢子剂，这意味着它不能通过一次使用杀死细菌孢子。然而，一些消毒剂可以有效对抗孢子，但需要长时间暴露。消毒有不同的级别，包括低级、中级和高级消毒，它们杀死微生物的能力各不相同。清洁是高水平消毒和灭菌之前必不可少的步骤，因为表面上的有机和无机物质会影响这些过程的有效性。净化可去除物体上的病原微生物，使物体可以安全处理或丢弃。抗菌剂通常仅用于无生命物体。防腐剂通常用于皮肤，而不是用于表面消毒，而消毒剂不用于皮肤消毒，因为它们可能会损害皮肤和其他组织。各种类型的抗菌剂，如杀病毒剂、杀真菌剂、杀细菌剂、杀孢子剂和杀结核剂，都可以消除其前缀所示的特定微生物。例如，杀细菌剂是一种杀死细菌的药剂。Earle H. Spaulding 于 30 多年前开发了一种合理的消毒和灭菌方法，根据使用过程中的感染风险将患者护理物品和设备分为关键、半关键和非关键类别。这种分类方案已被感染控制专业人员广泛采用和改进。如果关键物品被任何微生物污染，则会带来很高的感染风险。这些物品包括进入无菌组织或血管系统的物体，例如手术器械、心脏和尿道导管、植入物以及在无菌体腔中使用的超声波探头。大多数关键物品应以无菌形式购买或使用蒸汽或其他方法灭菌。半关键物品接触粘膜或破损皮肤，包括呼吸治疗和麻醉设备、某些内窥镜和其他医疗器械。这些物品需要使用化学消毒剂进行高水平消毒，以消除除少量细菌孢子外的所有微生物。FDA 批准使用过氧化氢酸作为高水平消毒剂，前提是满足某些因素。在为患者护理物品选择消毒剂时，还应考虑长期使用后的化学兼容性。高水平消毒可消除除细菌孢子以外的所有微生物，并在清洁后防止感染传播。腹腔镜和关节镜等进入无菌组织的设备最好在患者之间进行灭菌，但由于设计复杂性，美国有时也会使用高水平消毒。适当的清洁先于高水平消毒或灭菌。虽然灭菌是较新型号的首选，但目前尚未发布有关这些内窥镜在经过适当清洁和消毒后进行高水平消毒的疫情报告。用无菌水冲洗内窥镜可防止残留消毒剂引起的不良影响，也可以使用自来水或过滤水冲洗，然后用酒精冲洗并强制风干。以保护性的方式干燥和储存物品可防止其再次受到污染。水疗池等非关键表面使用中级消毒剂进行消毒，建议对吹嘴和肺量计管进行高水平消毒，但根据过去的研究，清洁肺量计的内表面被认为没有必要。每次治疗患者时，都要更换使用过的过滤器和近端吹嘴，以防止过滤器远端受到污染。非关键物品与完整皮肤接触但不与粘膜接触，由于其具有天然的微生物屏障，因此无需灭菌。非关键患者护理物品的例子包括便盆、血压袖带和计算机。这些物品通常可以在使用时就地进行消毒，而不必运送到中央处理区。低水平消毒剂（例如在环境保护署 (EPA) 注册的消毒剂）已被证明可有效对抗一系列微生物，包括细菌、酵母菌、分枝杆菌和病毒。但是，必须遵循制造商的使用说明，包括暴露时间和稀释比。非关键环境表面（例如床栏和床头柜）也可能藏有微生物，这些微生物可通过手接触或污染医疗设备传播。通常使用拖把和可重复使用的清洁布对这些表面进行消毒，但它们通常需要定期清洁和消毒以防止污染扩散。建议经常清洗拖把，并使用浸有消毒剂的一次性毛巾对非关键表面进行局部清洁。自 1981 年制定以来，CDC 环境控制指南经历了重大变化。首先，由于甲醛-酒精毒性大、使用量低，因此不再将其作为推荐的化学灭菌剂或高效消毒剂。增加了过氧化氢、过乙酸及其组合等新化学灭菌剂。3% 酚类和碘伏对细菌孢子和真菌的功效有限，因此被从高效消毒剂中删除。异丙醇和乙醇被排除在高效消毒剂之外，因为它们无法灭活细菌孢子和亲水性病毒。 1:16 稀释的戊二醛-苯酚-苯酚钠被取消了作为高效消毒剂的资格，因为它缺乏杀菌、杀真菌、杀结核和杀孢子活性。高效消毒所需的暴露时间已增加到 12 分钟或更长，具体取决于 FDA 批准的标签声明和科学文献。该指南现在包括新的主题，例如新出现的病原体、生物恐怖分子、血源性病原体的灭活以及内窥镜等复杂医疗器械的消毒。医疗机构消毒指南（包括 Spaulding 方案的实施）引起了人们对过度简化的担忧，因为它在处理复杂医疗设备和某些传染性病原体方面存在局限性。这些物品不能进行蒸汽灭菌，因为它们对热敏感；此外，使用环氧乙烷进行灭菌对于患者之间的常规使用来说太耗时了。但是，缺乏证据表明对这些物品进行灭菌可以改善患者护理。许多较新的型号可以承受蒸汽灭菌，这是关键物品的首选方法。实施 Spaulding 方案的一个问题是处理与接触无菌身体组织的关键器械一起使用的半关键器械，如内窥镜。例如，用于上消化道检查的内窥镜在与无菌活检钳一起使用时或用于食管静脉曲张大量出血的患者时不应被视为半关键物品。提供高水平消毒并去除细菌孢子以外的微生物，该设备不代表感染风险。尚未有报告称内窥镜经过适当的高水平消毒后会感染产孢细菌。另一个问题是，高水平消毒的最佳接触时间尚未确定或因专业组织而异，导致对半关键物品的消毒策略不同。在找到更简单有效的替代方案之前，遵循本指南和 CDC 指南是明智之举。医生使用内窥镜诊断和治疗多种疾病，但尽管与使用内窥镜相关的感染发病率很低，但与受污染的内窥镜相关的医疗相关疫情比与任何其他医疗设备相关的疫情都要多。为防止医疗相关感染的蔓延，所有热敏内窥镜在每次使用后都必须妥善清洁并进行高水平消毒。高水平消毒可以消灭所有微生物，尽管当微生物数量较多时，可能会有少数孢子存活。柔性内窥镜在每次使用过程中都会受到高水平的微生物污染，生物负荷水平从 105 到 1010 CFU/mL 不等。清洁可将微生物污染水平降低 4-6 log10。研究表明，彻底清洁可消除内窥镜中的微生物污染 104,105。同样，其他研究人员发现，只有在正确清洁设备后，环氧乙烷灭菌或浸泡在 2% 戊二醛中 20 分钟才有效 106,13,14。FDA 医疗机构消毒和灭菌指南 (2008) 强调使用清除的液体化学灭菌剂和高水平消毒剂来再处理柔性内窥镜等热敏感医疗设备的重要性。目前，FDA 批准的配方包括 >2.4% 戊二醛、0.55% 邻苯二甲醛 (OPA) 和其他具有已证实抗菌活性的配方。然而，一些氧化化学物质会损坏内窥镜，这突显出用户需要咨询设备制造商有关杀菌剂兼容性的信息。使用 FDA 批准的产品，建议使用戊二醛或使用过氧乙酸的自动液体化学灭菌工艺。美国胃肠内镜学会 (ASGE) 建议不要使用含表面活性剂的戊二醛溶液，因为冲洗时残留物会很困难 108。邻苯二甲醛已成为许多医疗机构中戊二醛的替代品，具有无刺激和减少暴露监测等优点。未经 FDA 批准的消毒剂，包括碘伏、氯溶液、酒精、季铵化合物和酚类，应强烈反对使用，因为缺乏经过证实的功效或材料不相容。鉴于本文文本坚持既定规则导致了与胃肠内窥镜 (8) 和支气管镜 (7)、(12) 相关的感染。向 FDA 设备和放射健康中心报告任何与设备相关的问题至关重要。一项调查发现，即使在消毒和灭菌程序完成后，71 个胃肠内窥镜内部通道的细菌培养物中仍有近 24% 的细菌生长过多，其中 9 个机构使用市场上不再提供的产品（6 个使用 1:16 戊二醛苯酚盐）或未经 FDA 批准的高效消毒剂。与手动再处理相比，自动内窥镜再处理器具有多项优势，包括步骤自动化和标准化、减少错过必要步骤的风险以及减少人员接触消毒剂或灭菌剂。然而，AER 故障与感染爆发 (7)、(133) 或定植 (134) 有关。此外，AER 水过滤系统可能无法提供可靠的“无菌”冲洗水 (135)、(136)。正确建立 AER 和设备之间的连接器对于消毒剂和冲洗水的完全流动至关重要。有些内窥镜需要使用 2 至 5 毫升注射器进行手动再处理，例如具有升降线通道等功能的十二指肠镜，需要大多数 AER 无法达到的冲洗压力。涉及可拆卸部件的疫情 (138)、(139) 强调了在高水平消毒或灭菌之前进行清洁的重要性。一些阀门现在可用作一次性或蒸汽灭菌产品，而 AER 和内窥镜需要进一步开发以防止成为传染源。带有一次性组件的内窥镜可能为传统化学消毒/灭菌提供替代方案。新技术包括可吞咽的相机，可传输小肠的彩色图片。为确保正确再处理，应严格遵守已发布的指南 (12)、(38)、(108)、(113-116)、(145-148)。不幸的是，审计显示人员并未始终遵守再处理指南 (149-151)，疫情仍在继续发生 (152-154)。负责再处理内窥镜器械的每位人员都必须接受初始和年度能力测试。用液体化学灭菌剂对内窥镜进行消毒或灭菌的过程包括泄漏测试后的五个步骤：1.清洁：机械清洁内外表面，包括刷内部通道和用水和洗涤剂或酶清洁剂冲洗每个通道。2.消毒：将内窥镜浸入高效消毒剂（或化学灭菌剂）中，确保接触所有可触及的通道，如抽吸/活检和空气/水通道。3.冲洗：用无菌水或过滤水冲洗内窥镜和所有通道，然后用酒精擦干插入管和内通道后再存放。以防止再污染和促进干燥的方式存放内窥镜，如垂直悬挂。干燥对于降低冲洗水中的微生物再污染风险至关重要。一项研究表明，再处理后的内窥镜在强制空气循环下垂直存放时通常不会滋生细菌。其他研究发现，所有内窥镜在经过高水平消毒后均无菌，后续评估中只有少数内窥镜呈阳性。所有冲洗样品均保持无菌。虽然一些研究人员建议仅使用无菌水或过滤水，因为自来水中存在微生物，但已发表的指南和科学文献支持使用自来水，然后用酒精冲洗并强制风干。此外，遵循此方案时未发现疾病传播的证据。一项研究发现过滤后的冲洗水是细菌污染的来源，但引入热水冲洗管道系统可降低阳性培养的频率。当医务人员将内窥镜放在推车上时，可能不清楚它们是否已正确清洁。一些指南建议在使用前对某些内窥镜进行再处理，而其他指南则不建议。专业组织普遍认为，只有在原始过程正确的情况下才应进行再处理。为了确保质量，一些机构会对处理后的内窥镜进行随机细菌测试。再处理的内窥镜除了少量无害微生物外，不应含有细菌。尽管指南建议定期检测最终冲洗水，但尚未建立标准检测方法。此外，没有证据表明对再处理后的内窥镜或其冲洗水进行常规培养可以预防感染。对内窥镜和水进行取样涉及评估消毒剂的有效性和清洁程序。还探索了评估内窥镜清洁的新方法。然而，没有一种方法被广泛接受为标准。内窥镜不应存放在与受污染仪器接触过的便携箱中。这些手术箱必须定期清洁和处理，以防止再次污染。定期进行感染控制巡查和遵守政策对于预防患者感染至关重要。腹腔镜和关节镜周围的感染控制实践仍存在争议，一些人主张将高水平消毒作为最低标准，而另一些人则建议将灭菌作为首选方法。高水平消毒的支持者指出，会员调查和机构经验表明感染风险较低（0.2% 过氧乙酸。相反，浓度为 1000 ppm 有效氯的二氯异氰尿酸钠在 10 分钟时对艰难梭菌孢子的 log10 减少因子较低。OSHA 的血源性病原体标准要求在接触血液或其他潜在传染性物质后使用消毒剂清洁和净化设备和表面。该标准强调了 EPA 注册的消毒剂的重要性，特别是那些标明对 HIV 和 HBV 有效的消毒剂。然而，1997 年，OSHA 修改了其政策，在满足某些条件的情况下考虑在非血液污染的表面使用 EPA 注册的消毒剂。研究表明，对于大量血液溢出，建议使用 1:10 的 EPA 注册次氯酸盐溶液进行最终稀释，以最大限度地降低清理过程中因经皮肤损伤而感染的风险。新兴病原体如隐孢子虫、幽门螺杆菌、大肠杆菌 O157:H7、轮状病毒、人乳头瘤病毒、诺如病毒和严重急性呼吸道综合征 [SARS] 冠状病毒等受到日益关注。此处给出文章文本已研究了各种病原体对化学消毒剂和灭菌剂的敏感性。大多数新兴病原体都对目前可用的化学品敏感，但也有一些例外。小隐孢子虫对氯和医疗保健中使用的大多数常见消毒剂具有抗性，包括乙醇、戊二醛和次氯酸盐。然而，过氧化氢可以灭活大于 3 log10 的 C. parvum。蒸汽、EtO 和过氧化氢气体等离子体等灭菌方法可以完全灭活 C. parvum。其他病原体，如大肠杆菌 O157:H7，通常对消毒剂敏感。研究表明，低浓度（1 ppm）的氯可在 1 分钟内消除约 4 log10 的大肠杆菌。电解氧化水也可有效降低大肠杆菌的活力。使用季铵化合物、酚类和次氯酸盐可显著降低大肠杆菌水平。研究表明，含氯化合物的消毒剂可有效对抗接种在苜蓿种子或芽苗以及牛肉胴体表面的大肠杆菌。研究了消毒剂对抗幽门螺杆菌的有效性，结果表明乙醇（80%）和戊二醛（0.5%）具有很强的杀菌作用。然而，有机物的存在会降低某些消毒剂（如聚维酮碘和次氯酸钠）的功效。研究了各种方法对抗幽门螺杆菌和其他病原体的功效。用肥皂和水清洗无法消除内窥镜中的幽门螺杆菌，浸泡在乙醇或甲醇中也无法消除。但是，用 2% 戊二醛消毒可有效消除细菌。一些研究发现，某些消毒剂（如酚类和季铵化合物）在使用后一分钟内即可有效对抗轮状病毒。一项人体挑战研究表明，含有乙醇和苯酚的消毒喷雾可有效阻断轮状病毒从受污染表面转移到指腹。然而，关于酒精或其他消毒剂对抗 HPV 或诺如病毒的有效性的信息有限，因为这些病毒不能在组织培养中生长。环境表面消毒不当被认为是导致诺如病毒传播的原因。研究发现，FCV（猫杯状病毒）对各种消毒剂敏感。氯、戊二醛和碘基产品可有效灭活病毒，而季铵化合物、洗涤剂和乙醇则无法完全消灭病毒。稀释至 1000 ppm 有效氯的漂白剂可在一分钟内将 FCV 传染性降低 4.5 个对数。其他有效的消毒剂包括加速过氧化氢、二氧化氯、四种季铵化合物的混合物以及乙醇和季铵化合物的组合。发现季铵化合物可在 10 分钟内对抗硬表面上的干燥 FCV 悬浮液。70% 的乙醇和 70% 的 1-丙醇可在 30 秒内将 FCV 降低 3-4 个对数。CDC 宣布，一种以前未知的人类冠状病毒是 SARS 的主要假设，它可导致胃肠炎。研究已经调查了化学杀菌剂对冠状病毒的杀病毒功效。经研究发现，次氯酸钠、70% 乙醇和聚维酮碘在接触一分钟后即可有效对抗冠状病毒 229E。聚维酮碘已被证实可有效对抗人类冠状病毒 229E 和 OC43。70% 乙醇和聚维酮碘在一分钟内可完全灭活 SARS 冠状病毒，2.5% 戊二醛在五分钟内也可完全灭活 SARS 冠状病毒。由于 SARS 冠状病毒在室温下至少可稳定存在一到两天，因此表面可能成为污染源，应进行消毒。应使用 EPA 注册的消毒剂或 1:100 稀释的家用漂白剂和水进行表面消毒。对于已知或疑似 SARS 患者，无需改变半危及和危及医疗设备的高水平消毒和灭菌方法。处理阿米巴原虫污染时，高水平消毒的暴露时间至关重要，因为如果处理不当，阿米巴原虫污染会促进感染305。如果这些微生物存在于器械上，可能需要延长浸泡时间或使用其他消毒剂来防止进一步传播。鉴于对生物恐怖主义的担忧，出版物强调了与生物制剂相关的风险306、307。CDC 已将几种可迅速传播、导致高死亡率并引发公众恐慌和社会混乱的高优先级病原体归类308。这些病原体包括炭疽芽孢杆菌（炭疽）、鼠疫耶尔森氏菌（鼠疫）、天花、肉毒梭菌毒素（肉毒中毒）、土拉弗朗西斯菌（土拉菌病）、丝状病毒（埃博拉出血热、马尔堡出血热）和沙粒病毒（拉沙[拉沙热]、胡宁[阿根廷出血热]）308。关于灭菌和消毒在生物恐怖主义中的作用，可以注意到这些药剂对杀菌剂的敏感性与其他相关病原体相似309。例如，天花与牛痘相似，而炭疽杆菌与萎缩芽孢杆菌相似312。这表明人们可以从现有的遗传相似生物数据中推断。此外，许多生物恐怖剂在环境中很稳定，使受污染的表面或污染物成为潜在的传播源315。此外，在评估可能接触生物恐怖剂的患者时，目前的消毒和灭菌实践似乎适合管理患者护理设备和环境表面310。虽然次氯酸钠对表面消毒有效，但在发生生物恐怖袭击时可能需要特殊程序311。工程生物恐怖剂对消毒和灭菌过程不太敏感的可能性在理论上令人担忧309。与化学品接触相关的风险涉及多种因素，包括接触时间、强度和途径。这可能导致急性或慢性毒性。急性毒性通常是由于化学物质意外泄漏而发生的，导致突然接触，可能需要紧急救治。另一方面，慢性毒性是由于长期接触较低浓度的化学品而引起的。雇主有责任告知工人潜在的危害并实施控制措施。职业安全与健康管理局 (OSHA) 要求危险化学品制造商提供材料安全数据表 (MSDS)，可能接触到这些材料的员工必须随时可以获取。许多与医疗保健相关的化学品都设定了接触限值，OSHA 公布的限值具有法律效力。这些限值通常表示为 8 小时工作日和 40 小时工作周的时间加权平均值。例如，环氧乙烷 (EtO) 的允许暴露极限 (PEL) 为 8 小时平均 1.0 ppm。美国疾病控制中心国家职业安全与健康研究所 (NIOSH) 建议的暴露极限 (REL) 可在整个工作寿命内保护工人的健康和安全。这些准则还考虑了皮肤影响和全身吸收，这些吸收可能在暴露极限以下并通过皮肤接触而不吸入而发生。有效使用消毒剂对于各种环境中的患者安全至关重要。化学消毒剂可以在处理前用亚硫酸氢钠或甘氨酸等化学品中和。然而，这种方法存在毒副作用和再污染等风险。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保安全的患者环境。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可用洗涤剂清洗，而血液溢出应根据 OSHA 规定处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。一次性物品也可以使用，可重复使用的物品可以在医院消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品替代商业杀菌剂。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保患者环境的安全。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可以使用洗涤剂进行清洁，而血液溢出应根据 OSHA 规定进行处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。也可以使用一次性物品，可重复使用的物品可以在医院进行消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品作为商业杀菌剂的替代品。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保患者环境的安全。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可以使用洗涤剂进行清洁，而血液溢出应根据 OSHA 规定进行处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。也可以使用一次性物品，可重复使用的物品可以在医院进行消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品作为商业杀菌剂的替代品。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站可作为可靠的信息来源。实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站可作为可靠的信息来源。