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b“月/日/年 月/日/年 免疫滴度（血液测试）显示对麻疹和腮腺炎有免疫力。**提供英文实验室报告。** 麻疹（风疹）病史：（月/年） ______________________ 腮腺炎病史：（月/年） _______________________ 医生姓名（请用正楷书写）： __________________________________________________________________”
b“月/日/年 月/日/年 免疫滴度（血液测试）显示对麻疹和腮腺炎有免疫力。**提供英文实验室报告。** 麻疹（风疹）病史：（月/年） ______________________ 腮腺炎病史：（月/年） _______________________ 医生姓名（请用正楷书写）： __________________________________________________________________”
COVID-19 疫苗筛查和同意书：*12 岁及以上接种者姓名（请用正楷书写）
1 如 CDC 的紧急使用说明 (EUI) 所述，非 FDA 授权或批准的 COVID-19 疫苗，例如世界卫生组织“列出用于紧急情况的疫苗”，或 CDC“实施总统公告《在 COVID-19 大流行期间推进安全恢复全球旅行》的技术说明”和 CDC 的命令中的疫苗，或在美国境内或境外临床试验的非安慰剂部分，是 WHO-EUL COVID-19 疫苗，或未被 WHO 列出用于紧急情况但美国数据和安全监测委员会或同等机构已在美国独立确认有效的疫苗（以下简称“非 FDA 授权或批准的 COVID-19 疫苗”）。紧急使用授权 FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供 COVID-19 疫苗。在紧急情况下，例如 COVID-19 大流行，当存在情况需要证明紧急使用药品和生物制品是合理的时，可使用 EUA。这种疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。但是，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，表明疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。Janssen（强生）COVID-19 疫苗已获得 EUA 授权，可供 18 岁及以上的个人使用。Novavax COVID-19 疫苗已获得 EUA 授权，可供 12 岁及以上的个人使用。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗用于 12 岁及以上的个人；并批准 Moderna COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗用于 18 岁及以上的个人。这些疫苗可根据 EUA 继续向特定人群提供，包括适用于 6 个月至 11 岁人群的辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗，以及适用于 6 个月至 17 岁人群以及用于在下文同意部分所述人群中接种第三剂的 Moderna COVID-19 疫苗。紧急使用说明紧急使用说明 (EUI) 由 CDC 发布，用于提供有关 FDA 批准的医疗产品的紧急使用信息，这些产品可能未包含在 FDA 批准的标签（包装说明书）中或与之有某种差异。辉瑞-BioNTech 的 COVID-19 疫苗是 FDA 批准的 COVID-19 疫苗（商品名 Comirnaty、mRNA），用于预防 12 岁及以上人群的 COVID-19。 CDC 正在发布 EUI，以提供有关将此疫苗作为某些免疫功能低下人群（12 岁及以上）的额外主要剂量以及某些接种了某些非 FDA 授权或批准的 COVID-19 疫苗（例如，某些在美国境外提供的疫苗或通过参与临床试验获得的疫苗）的成年人（18 岁及以上）的加强剂量的信息。