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COVID-19 疫苗筛查和同意书：*12 岁及以上接种者姓名（请用正楷书写）
1 如 CDC 的紧急使用说明 (EUI) 所述，非 FDA 授权或批准的 COVID-19 疫苗，例如世界卫生组织“列出用于紧急情况的疫苗”，或 CDC“实施总统公告《在 COVID-19 大流行期间推进安全恢复全球旅行》的技术说明”和 CDC 的命令中的疫苗，或在美国境内或境外临床试验的非安慰剂部分，是 WHO-EUL COVID-19 疫苗，或未被 WHO 列出用于紧急情况但美国数据和安全监测委员会或同等机构已在美国独立确认有效的疫苗（以下简称“非 FDA 授权或批准的 COVID-19 疫苗”）。紧急使用授权 FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供 COVID-19 疫苗。在紧急情况下，例如 COVID-19 大流行，当存在情况需要证明紧急使用药品和生物制品是合理的时，可使用 EUA。这种疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。但是，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，表明疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。Janssen（强生）COVID-19 疫苗已获得 EUA 授权，可供 18 岁及以上的个人使用。Novavax COVID-19 疫苗已获得 EUA 授权，可供 12 岁及以上的个人使用。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗用于 12 岁及以上的个人；并批准 Moderna COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗用于 18 岁及以上的个人。这些疫苗可根据 EUA 继续向特定人群提供，包括适用于 6 个月至 11 岁人群的辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗，以及适用于 6 个月至 17 岁人群以及用于在下文同意部分所述人群中接种第三剂的 Moderna COVID-19 疫苗。紧急使用说明紧急使用说明 (EUI) 由 CDC 发布，用于提供有关 FDA 批准的医疗产品的紧急使用信息，这些产品可能未包含在 FDA 批准的标签（包装说明书）中或与之有某种差异。辉瑞-BioNTech 的 COVID-19 疫苗是 FDA 批准的 COVID-19 疫苗（商品名 Comirnaty、mRNA），用于预防 12 岁及以上人群的 COVID-19。 CDC 正在发布 EUI，以提供有关将此疫苗作为某些免疫功能低下人群（12 岁及以上）的额外主要剂量以及某些接种了某些非 FDA 授权或批准的 COVID-19 疫苗（例如，某些在美国境外提供的疫苗或通过参与临床试验获得的疫苗）的成年人（18 岁及以上）的加强剂量的信息。
罗德岛州葬礼策划代理人指定表格*
罗德岛州葬礼策划代理人指定表* 我 __________________________，作为罗德岛州一般法 §5-33.3-2(b) 中定义的委托人，特此指定并任命（请用正楷书写） __________________________ 为我的主要葬礼策划代理人，如果他/她不愿意或没有能力，（请用正楷书写） __________________________ 为我的替代葬礼策划代理人，根据罗德岛州一般法律第 5 篇第 33.2 和 33.3 章的规定，替代代理人应全权负责并有权就我的葬礼准备和策划、埋葬或处理我的遗体（包括我死后火化）作出任何及所有安排和决定。通过签署此文件，上述代理人同意确保支付与我的葬礼有关的所有未付费用。代理人进一步证明，如果他/她不是代理人的亲属，那么他/她是代理人担任葬礼策划代理人的唯一非亲属。本文件将撤销并使先前对葬礼策划代理人的任何和所有指定无效。
b“月/日/年 月/日/年 免疫滴度（血液测试）显示对麻疹和腮腺炎有免疫力。**提供英文实验室报告。** 麻疹（风疹）病史：（月/年） ______________________ 腮腺炎病史：（月/年） _______________________ 医生姓名（请用正楷书写）： __________________________________________________________________”
b“月/日/年 月/日/年 免疫滴度（血液测试）显示对麻疹和腮腺炎有免疫力。**提供英文实验室报告。** 麻疹（风疹）病史：（月/年） ______________________ 腮腺炎病史：（月/年） _______________________ 医生姓名（请用正楷书写）： __________________________________________________________________”
COVID-19 疫苗接种医疗豁免申请表
d. 医学禁忌症将持续多长时间？_______________________________________ 其他医学原因 – 请提供详细的单独叙述，描述任何其他值得豁免的医学原因。 医生授权 我证明 [个人姓名] ____________________________ 已检查医学状况并申请 COVID-19 疫苗接种医学豁免。 医生签名：____________________________________ 日期：_______________________（注意：不接受签名印章） 医生的医疗执照号码 _____________________________ NPI 编号：____________________________________ 给请求者（学生/教师/员工） 核实和准确性：我确认我所提供的上述信息据我所知是完整和准确的，并且我理解此请求中包含的任何故意虚假陈述都可能导致纪律处分，包括终止/解雇（教师/员工）和停学/开除（学生）。我还理解，如果我的豁免请求不合理或给大学带来过度困难，大学可能不会批准我的豁免请求。 正楷姓名：_______________________________________ 日期：_________________ 签名：_______________________________________ MSU ID：_______________________________________ 父母或监护人签名（如果未满 18 岁）_____________________________________ 正楷姓名：__________________________ 日期：____________________________
2025 年 9 月 PCP 申请
姓名（请用正楷书写）： ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 姓氏 名字 ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ 出生日期（日/月/年） 社会保险号（T2202 税表必填） 邮寄地址和联系信息： ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 邮寄地址（门牌号和街道号或信箱号） ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 城市 省份 邮政编码 ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 手机（包括区号） 家庭电话（包括区号） ____________________________________________________________________________ 电子邮件地址
提出索赔的程序
第三部分 ______________________________________ ______________________ 索赔人姓名（请用正楷书写） 索赔编号 由于以下列出的原因，我未提供所要求的信息。我理解，如果我是 Medicare 受益人，并且不提供所要求的信息，我可能违反了作为受益人的义务，即协助 Medicare 协调福利，以便正确及时地支付我的索赔。 拒绝提供所要求信息的原因： ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________ ________________ 填写此表的人签名 日期
